Le personalità drammatiche: borderline, narcisistico, antisociale ed istrionica

disturbi personalitàI disturbi di personalità sono poco conosciuti, nonostante molte persone ne siano affette. La loro diagnosi sfugge a molti psichiatri pubblici e privati e spesso sono sottovalutati nella loro portata ed effetti. Essere affetto da un disturbo di personalità non significa essere un ‘mostro’ o che la persona cambia aspetto, come nel caso di Mr. Hyde e del Dr. Jekill. Significa soffrire in maniera intesa e spesso drammatica a causa di una serie di sintomi che impediscono alla persona di condurre una vita produttiva e di relazionarsi correttamente agli altri. Ma significa far soffrire tremendamente anche le altre persone che ne vengono in contatto: amici, familiari, mariti o mogli del disturbato, spesso vittime di abusi e manipolazioni. In questo opuscolo affronteremo solamente i disturbi di personalità appartenenti al gruppo delle “personalità drammatiche”. I pazienti appartenenti alle seguenti personalità, infatti, esibiscono intense emozioni e si propongono in ambito familiare o con amici e conoscenti con particolari modalità volte ad esagerare in modo inopportuno affetti, sentimenti, situazioni (tendenza alla drammatizzazione): Personalità Istrionica, Personalità Borderline, Personalità Narcisista, Personalità Antisociale. L’opuscolo è destinato anche ai volontari ed operatori del settore. Ci auguriamo, tramite questo opuscolo, di fornire le informazioni di base su queste patologie, per aiutare i sofferenti e le loro famiglie a comprendere meglio queste problematiche. Si ringrazia il Dott. D’Antonio per la collaborazione offerta e l’adattamento dell’opuscolo in lingua italiana.

DISTURBO BORDERLINE EMOZIONALMENTE INSTABILE

CRITERI DIAGNOSTICI

Questo tipo di personalità è caratterizzato da instabilità nelle relazioni interpersonali, circa la propria  immagine e gli affetti.
Inizia nella prima adolescenza e si presenta in una varietà di modi come è indicato in 5 o più criteri tra i seguenti:

1) Sforzi frenetici per evitare l’abbandono, vero o immaginario; nota: non include tentativi di suicidio o automutilazione descritto al punto previsto nel criterio numero 5
2) Relazioni interpersonali instabili ed intense caratterizzate da un alternarsi di idealizzazione ed estrema svalutazione
3) disturbo dell’identità: è molto marcato ed è centrato su una instabile immagine di sé
4) L’impulsività in almeno due aree che potenzialmente conducono all’autodeterioramento (es. spendere, sesso, abuso di sostanze, guida imprudente, eccessi alimentari) nota: non include tentativi di suicidio o automutilazione descritto alo punto previsto nel criterio numero 5
5) Comportamento ricorrente suicida, gesti o minacce o automutilazione
6) Instabilità affettiva a seguito di una marcata reattività dell’umore; episodi disforici intensi, irritabilità, ansia che di solito perdura per alcune ore e solo raramente per più giorni
7) Sentimenti cronici di vuoto interiore e noia
8) Rabbia impropria, intensa e difficile da controllare; esempio: mostra di frequente accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti lotte fisiche
9) Ideazione paranoide relazionata a condizioni di stress, o a gravi sintomi dissociativi;
Caratteristiche associate: umore depresso, propensione alla dipendenza da altre persone, comportamenti drammatici, eccentrici o antisociali.

Non esiste un borderline inteso in senso “puro”; la personalità borderline coesiste con altre malattie. Queste sono abbastanza comuni e sono:
· stress post-traumatico
· disturbi dell’umore
· disturbi d’ansia ed attacchi di panico
· abuso di sostanze (il 54% dei borderline hanno problemi di questo tipo)
· disturbi sull’identità sessuale
· deficit di attenzione
· disturbi alimentari
· disturbi da personalità multipla
· disturbi ossessivo-compulsivo

Cosa dicono le statistiche (Stati Uniti)
il 2% della popolazione è affetto da disturbo borderline
il 10 % della popolazione di pazienti sul territorio sono borderline
il 20% dei pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici ne sono affetti
il 75% dei pazienti è costituito dalle sole donne
il 75% dei pazienti ha subito abusi sessuali o fisici

SPIEGAZIONE DI ALCUNI TERMINI

Dissociazione
La dissociazione è quello stato nel quale, ad un livello od un altro, la persona diventa come se fosse “rimossa dalla realtà”, come se stesse sognando in pieno giorno, eseguendo atti senza che essi siamo pienamente connessi alla loro pianificazione (es. “correre in modo automatico”) o connotati da altre azioni connesse. È l’opposto di “associazione”. La dissociazione coincide con la perdita della propria identità e del contatto con il resto del mondo

Splitting
Non è semplice tradurre il termine splitting; il concetto però è “divisione netta del punto di vista”. Il termine viene spiegato con chiarezza nel libro I hate you, don’t leave me di j. Kreisman, M.D. pag. 10.
Il comportamento splitting è connotato da: “il mondo delle persone borderline, come quello dei bambini, è diviso in eroi e villani”. Il disturbato borderline, come un bambino emotivo, non può tollerare ambiguità ed inconsistenze umane; non può riconciliare le buone e cattive qualità in una costante e coerente comprensione di un’altra persona. In un particolare momento l’altro è “malvagio”, in un altro momento è “buono”. Non c’è una via di mezzo, un’area grigia…; le persone sono idealizzate in un certo giorno; totalmente svalutate e respinte il seguente. La gente comune è ambivalente e può provare due stati contraddittori in un certo momento; il borderline, invece nei suoi giudizi, va avanti ed indietro, interamente ignaro del suo modo di pensare.
Quando la persona idealizzata (quella che offre attenzione, protezione, ecc.) alla fine è deludente (ancor meglio, presto o tardi) il borderline può drasticamente ristrutturare la sua concettualizzazione ad una sola dimensione. Allora l’idolo viene respinto totalmente o il borderline si ritira completamente dall’altro per conservare l’immagine del tutto buona di sé.
Lo splitting è inteso come un mezzo di protezione e difesa attuato dal borderline e corrisponde ad uno sbarramento di sentimenti ed immagini contradditori e dall’ansia di provare a riconciliarsi con tali immagini. Ma lo splitting spesso conduce all’effetto opposto: le lotte nella personalità borderline diventano delle lacerazioni ed il senso della propria identità e quella degli altri scivola avanti ed indietro in modo sempre più drammatico e frequente. In pratica non esistono “sfumature” o punti intermedi nei giudizi sulle persone, eventi o cose: questo comportamento è definito meglio nel “pensare solo in bianco e nero”,  o meglio nel “tutto bene” e “tutto sbagliato”.

CAUSE

Le cause di questi disordini non sono chiare, anche se i fattori psicologici e biologici giocano un certo ruolo.
 Originariamente questi disordini sembravano rasentare la schizofrenia, ma ora sembra che siano da mettere in relazione con le più gravi nevrosi.
In qualche caso possono influire altri disordini neurologici o i deficit dell’attenzione. I problemi biologici possono causare instabilità nell’umore e scarso controllo degli impulsi che contribuiscono a rendere difficili le relazioni con gli altri.
Le difficoltà notate nello sviluppo psicologico durante l’adolescenza, forse associate alla negligenza, l’abuso e la mancanza di una figura parentale, possono creare problemi di identità e personalità.
Sono necessarie ricerche più approfondite per chiarire i fattori biologici e psicologici che causano questi disordini

TRATTAMENTO MEDICO

Principi di base
Le persone che presentano questo disturbo sono molto vulnerabili e di solito tendono ad una eccessiva reazione in caso di stress (specialmente nella malattia fisica).
I soggetti provano una forma intensa ed instabile di “amore-odio” nelle relazioni, così vedono le persone che si occupano di loro come persone “interamente buone”, ma se qualsiasi problema accade, l’opinione passa a “del tutto cattive”. Inizialmente possono vedere chi si prende cura di loro come il “salvatore” ed improvvisamente cambiare l’opinione in “furfante”. Perciò queste persone dovrebbero evitare di cadere nella trappola di essere idealizzate dal malato, e di essere spinte contro altre persone che il malato odia.
La rabbia espressa dal paziente di solito spinge le persone che entrano in una relazione intima ad elevati stress ed alienazioni, ed allora il paziente fa grossi sforzi per evitare l’abbandono, vero o immaginario che sia. Così è molto importante che il medico tolleri gli scoppi episodici di ira e rabbia del paziente e dimostri al paziente che non sarà abbandonato (come esso si attende e quindi ne ha paura). Recenti ricerche hanno dimostrato che alcuni farmaci possono alleviare la sofferenza di questi pazienti, se utilizzati in combinazione con la psicoterapia (vedi più avanti).

Ospedalizzazione
A causa dei tentativi di suicidio o a seguito di brevi episodi a carattere psicotico, tali pazienti sono frequentemente ricoverati in ospedale. L’ammissione in ospedale e la dimissione dall’unità di crisi ospedaliera è di solito difficoltosa a causa della lotta tra il paziente e la famiglia o il medico psichiatra. Di solito tutto quello che può essere compiuto in situazioni di emergenza  consiste in un intervento diretto alla sola crisi, cui segue immediatamente la dimissione con il ritorno a casa e la prosecuzione della cura tramite un terapeuta esterno. Se il paziente non ha un terapeuta, lo staff dell’unità di crisi, dovrebbe tentare di individuarne uno. Altrimenti, senza un terapeuta esterno, questi pazienti sono destinati a far riferimento all’unità di emergenza, crisi dopo crisi. Lo staff che ha in cura il paziente durante l’emergenza, dovrebbe evitare di accogliere il paziente in ospedale senza l’assenso del terapeuta esterno. Qualche volta la crisi è così grave che è necessario un ricovero a breve termine.
Durante il ricovero a breve termine, dovrebbe essere sviluppata da parte degli operatori un avvicinamento graduale e gentile, ma con fermi limiti. Sfortunatamente, tali pazienti possono regredire spesso ed iniziare a mimare comportamenti psicotici o disfunzionali nell’ambito della struttura. Anche in un ambiente di cura molto ben strutturato e dotato di staff con elevata esperienza è possibile osservare comportamenti di regressione. Così l’ospedalizzazione a lungo termine di solito è controproduttiva per questi pazienti, propensi potenzialmente ad un’altra regressione

Farmaci Antipsicotici
Durante le brevi psicosi reattive possono essere somministrate basse dosi di farmaci antipsicotici (es. aloperidolo o risperidone) che possono essere utili, ma non costituire la base essenziale del trattamento, in quanto tali episodi spesso sono molto brevi. La depressione in alcuni casi può essere trattata con farmaci antipsicotici. Questi farmaci possono essere usati anche con successo per controllare la rabbia del paziente. Le dosi generalmente dovrebbero essere basse ed il farmaco non dovrebbe essere mai somministro in assenza di un trattamento psicosociale adeguato.

Farmaci Antidepressivi
Gli inibitori delle monoamine-ossidasi sono stati usati per i pazienti che sperimentano ansia intensa e depressione quando si sentono respinti. Sono stati indicati altri antidepressivi efficaci per ridurre l’ansia intensa e la depressione.

Farmaci Ansiolitici
L’utilizzo a breve di tali farmaci può essere necessario per alleviare gli episodi di ansia intensa sperimentata dal paziente. L’uso a lungo termine di farmaci ansiolitici dovrebbe essere considerato con cautela.

TRATTAMENTO PSICOSOCIALE

Principi di base
Questi pazienti sono fragili e proni ad un rapido deterioramento. Molti pazienti si rivolgono ad un terapeuta solo durante una crisi. L’intervento da parte del terapeuta durante la crisi dovrebbe incentrarsi sul problema che al momento attuale è causa della crisi, nonostante la tendenza frequente del paziente di evitare un contatto diretto con la realtà per risolvere il problema (meccanismo di fuga).  L’intervento nella crisi breve può essere utile per ridurre sensibilmente un possibile tentativo di suicidio del paziente e diretto a stabilire un eventuale ricovero in una struttura di emergenza. Terminato l’intervento volto a contenete la crisi, si passa ad una successiva fase di mantenimento incentrata sulla soluzione dei conflitti e dell’addestramento sociale, entrambi attuati per minimizzare la regressione. Il trattamento del paziente non dovrebbe essere intrapreso senza supporto per il terapeuta, tramite una attività immediata e disponibile di consultazione, e di un ospedale che cooperi e serva di appoggio per i periodi di grave regressione ed elevato rischio di suicidio.

Psicoterapia individuale
Indipendentemente dal tipo di psicoterapia attuato a lungo termine, vanno affrontati due importanti problemi durante la terapia: porre dei corretti limiti, ed indirizzare il paziente alla soluzione dei problemi (problem-solving) orientandolo correttamente nell’ambito del reale. I pazienti necessitano di molte ore di psicoterapia solo per imparare a mettere dei limiti ai loro comportamenti e come rispettare i limiti delle altre persone. Molte ore di psicoterapia sono necessarie per superare l’abuso che essi fanno a livello di fantasia, per i comportamenti che tendono ad evitare i problemi piuttosto che ad affrontarli e per insegnare loro a risolvere i problemi in modo autonomo. Sfortunatamente ci sono solo pochi pazienti che sono realmente motivati e quindi destinati a sottoporsi ad una psicoterapia a lungo termine. Il modo di agire di alcuni pazienti può essere così pericoloso da rendere la psicoterapia a lungo termine praticamente impossibile.
La psicoterapia a lungo termine con un paziente che presenta questo disturbo di personalità è di solito molto impegnativa in quanto lo stesso è esigente. Il terapeuta deve potere tollerare gli episodi ripetuti di ira del paziente, quelli nei quali il paziente si mostra diffidente e ha paura. Gli obiettivi terapeutici dovrebbero essere rivolti a far riguadagnare al paziente una vita più autonoma, e non alla ristrutturazione completa della personalità. Tra le terapie più in uso negli Stati Uniti la dialectic therapy ed in particolare il modello cognitivo-comportamentale, che consente la compensazione del soggetto nel giro di un paio di anni; la psicoanalisi richiede un impegno più prolungato nel tempo, fino a 5-7 anni.

Terapia di gruppo
Il trattamento di gruppo dovrebbe essere d’appoggio piuttosto che esplorativo, specialmente nelle cure extra ospedaliere.

DECORSO

Di norma questo disturbo colpisce più il sesso femminile che quello maschile. I sintomi del disturbo non sono facili da eliminare e spesso interferiscono con la terapia: periodi di miglioramento possono alternarsi a periodi di peggioramento.  Alcuni individui riescono ad ottenere una riduzione dei sintomi ed un miglioramento delle proprie capacità.  Non è semplice determinare se persistono altri disturbi psichiatrici. Possono essere presenti altri disturbi come: tratti di personalità narcisistica, istrionica, ecc., forme depressive, nevrosi. I sofferenti possono sviluppare gravi malattie mentali (inclusi i disordini bipolari), disturbi dell’alimentazione, l’abuso di alcol o di sostanze stupefacenti. Circa il 50% dei borderline presentano episodi di grave depressione. In momenti come questi la “solita” depressione diventa più intensa e consolidata; si nota un peggioramento dei disturbi dell’appetito e del sonno. Una valutazione di tipo neurologico può essere necessaria per formulare una corretta diagnosi.
Normalmente il decorso è sfavorevole in quanto l’individuo affetto dal disturbo non si sottopone alle cure e vi giunge spesso dopo molto tempo ed episodi di malattia. Le terapie sono utili per cercare di stabilizzare il disturbo e, come già detto, non per ristrutturare completamente la personalità. Comunque, il 60% almeno dei casi ottiene benefici qualora si sottoponga a corrette terapie; il restante 30 % peggiora o non migliora nel tempo ed il 10% circa ricorre al suicidio.

DOMANDE E RISPOSTE SULLA PATOLOGIA BORDERLINE

Borderline: malattia o stile di vita voluto?
Le persone affette da questo disturbo sono competenti nel proprio lavoro? I borderline sono connotati da “passività attiva” e nel versante sociale da una corrispondente “competenza apparente”. Alla marcata vulnerabilità emotiva, si associa un approccio alle problematiche esistenziali passivo ed impotente, che cerca continuamente aiuto negli altri attraverso forme estreme e di richieste. Tale modalità relazionale determina un clima tumultuoso, instabile e caotico che può indurre nell’errore di scambiare confusivamente per “attività” ciò che si manifesta sotto questa forma e per “reale competenza” un apparente e transitoria capacità di funzionamento che questi pazienti mostrano in contesti interpersonali supportivi e solidi (quale, ad esempio, il setting terapeutico). Una delle caratteristiche distintive del funzionamento mentale del borderline è infatti quella della discontinuità, che a tratti prende le forme di una maggiore competenza e può perciò indurre il clinico (e quindi anche i conoscenti, amici, datori di lavoro) a sottovalutarne l’effettiva deficitarietà sottostante.

Quali altre caratteristiche sono tipiche del disturbo?
Esse consistono in:
· Difficoltà nel portare a termine gli studi, progetti, ecc. senza l’aiuto di un’altra persona.
· Dipendenza dagli altri, fino a compiere atti spiacevoli pur di ottenere lo scopo desiderato.
· Trattandosi di un disturbo relazionale, sarà difficile che la persona riesca a progredire nella carriera.
· Paranoia: diffidenza anche accentuata verso gli altri o nei confronti di chi ha rifiutato la richiesta di protezione/aiuto.
· L’indugio da parte degli altri che possono declinare impegni in quanto devono pensare alle loro faccende, viene interpretato come egoismo o come rifiuto.

Perché l’abbandono provoca nel borderline grandi sofferenze?
L’abbandono provoca in tutte le persone una “ferita narcisista”, riducendo l’autofiducia e l’autostima di cui il borderline è già privato. Nel disturbato, queste reazioni, sono di solito transitorie e possono essere di breve durata in attesa di stabilire un nuovo rapporto intimo. La sofferenza causata dall’abbandono è più attribuibile al “mancato controllo sull’altro” o alla “perdita di valore della propria immagine” che ad una perdita affettiva vera e propria.

RAPPORTO DI RELAZIONE CON UN SOGGETTO BORDERLINE

Essere amico, marito o moglie, familiare, o aprire una relazione sentimentale con un borderline può essere veramente dura. Per sapere se ti trovi in una situazione simile, rivolgiti queste domande:

· Nascondi a te stesso ciò che tu realmente pensi o provi perché sei spaventato dalla reazione di un’altra persona, proprio perché non ti sembra giusto lottare o farle del male, quando questa sarebbe una reazione che sicuramente ne seguirebbe?
· Tutto questo è diventato così automatico che tu passi dei brutti momenti anche identificandoti con quanto pensi o provi?
· Ti senti come se dovessi camminare in punta di piedi nella maggior parte del tempo, che non c’è maniera di esprimerti o di far qualcosa, e che tutto ciò potrebbe essere usato o travisato contro di te?
· Vieni incolpato o criticato per ogni faccenda sbagliata nella relazione anche se ciò non ha un senso logico?
· Sei oggetto di intenso o violento odio per ciò che non ha un senso logico, alternato da periodi nei quali l’altra persona si comporta in modo perfettamente normale ed amorevole?
· Ti senti manipolato, controllato o anche ingannato più volte?
· Percepisci che la persona di cui ti prendi cura ti guarda come una persona “del tutto buona” o “del tutto cattiva” senza un giudizio intermedio?
· Desideri che la persona agisca come era solita fare quando sembrava che ti volesse bene e tu pensavi che era perfetta ed ogni cosa era magnifica?
· Senti che l’altra persona è come se avesse personalità diverse in momenti diversi? In un momento è amorevole e cara ed in un altro momento sembra così maligna che ti sembra appena di riconoscerla…
· Domandarsi se tale persona è “reale”, sperare che questa fase passi, ma non è così.
· Sentirsi sulle “montagne russe emotive” prima trasportato molto in alto (fino a provare cose incredibili e fantastiche) e poi molto, molto in basso, fino a sentirsi disperato, depresso, addolorato per la relazione intrapresa?
· Hai paura a chiedere alcune cose, nell’ambito della relazione, perché ti sarà rinfacciato che sei troppo esigente o che c’è qualcosa di sbagliato in te? Ti sei sentito dire che i tuoi bisogni sono sbagliati o poco importanti?
· Ti domandi se stai perdendo il tuo attaccamento con la realtà perché l’altra persona è sempre pronta a negare il tuo punto di vista o ad umiliarti; inoltre, l’altra persona spesso agisce così bene davanti alle altre persone che nessuno ti crede su quanto accaduto.
· Ti sei sentito dire che nulla che tu fai o hai fatto è comunque giusto e che quando tu gestisci l’altra persona esso fa ciò che vuole assicurando che aderirà alle sue promesse mentre raramente essa cambierà le sue aspettative?
· Tu cerchi di cambiare le regole e non c’è modo per farlo, tu non puoi vincere. Ti senti senza aiuto ed intrappolato?
· Sei stato accusato di cose che non hai mai fatto e che non hai mai detto? Ti senti incompreso gran parte del tempo e quando tu tenti di spiegarti, l’altra persona non ti crede.
· Ti sei scusato per delle cose che non hai fatto o che non condividevi per mantenere in piedi la relazione, oppure, spesso hai preferito dare ragione all’altra persona per evitare un possibile conflitto?
· Ti è stato chiesto dall’altra persona di intervenire a suo favore nei confronti di terzi per negare alcuni suoi comportamenti?
· L’altra persona si è comportata con te in modo vittimistico riferendoti fatti della sua vita e chiedendo il tuo incondizionato sostegno?
· Vieni costantemente umiliato, anche quando tu tenti di abbandonare la relazione e l’altra persona tenta di prevenire l’evento in una vasta varietà di modi: dalle dichiarazioni d’amore alle promesse di cambiare oppure tramite minacce implicite o esplicite del tipo “non vedrai più i nostri bambini” e  “nessuno oltre a me ti amerà”?.
· Ti riesce molto difficile gestire i tuoi piani lavorativi e per il tempo libero perché l’altra persona spesso cambia umore, è depressa, chiede aiuto, si comporta in modo impulsivo o imprevedibile e ti tiene sempre impegnato assorbendo il tuo tempo e le tue energie mentali?
· Molte volte ti sei scusato per il comportamento del borderline o hai tentato di convincerti che quello era un comportamento tutto sommato normale?
· Hai notato che in molte situazioni, nonostante la protezione o affetto offerto non è cambiato nulla, anzi l’altra persona sfrutta gli scoppi emotivi, l’umiliazione, ecc. per ottenere da te quello che vuole?

Se ti identifichi nella maggior parte dei punti sopra citati, esclamerai:
“Mio Dio, non ho idea di chi siano queste persone ma il loro nome è borderline”.

 

 


 

Estratto dalla serie di “AUTOAIUTO” (www.sospsiche.it), trad. in italiano da: www.mentalhealth.com; articolo di Phillip W. Long, M.D. (1997)

 


 

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