Tossicodipendenza e disturbo borderline di personalità

eroina preparazioneIl titolo del tema trattato necessita di una precisazione. Ci troviamo di fronte alla enunciazione di un nesso, fra disturbi dipersonalità e tossicomania, che è opportuno a nostro parere considerare giustificato solo dall’intenzione di farne uso come ipotesi di lavoro.
In questo modo viene introdotto in questo titolo un carattere di provvisorietà che richiama costantemente a un compito di verifica.
Questo lavoro nasce quindi con lo spirito di esplorare alcuni aspetti che possono giustificare l’esistenza di questo nesso.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati lavori che forniscono dati suggestivi.
Clerici, et al. (1992) hanno compiuto uno studio su 606 pazienti afferiti ad un servizio specifico per i tossicomani.
Ne é scaturito il seguente risultato: il 55,8% presenta un disturbo appartenente all’asse II, il 26,4% diagnosi nell’asse I, il 17,8% nessuna diagnosi psichiatrica.
In un altro lavoro Kosten e Kleber (1982), della Yale University, riferiscono i dati ottenuti su un campione di pazienti tossicomani, che ha dato come risultato il 68% di disturbi di personalità di cui 14% venivano classificati come pazienti Borderline, il 10% Narcisisti,il 55% Antisociali, l’ 8%i altri.
Ancora in un altro studio su pazienti tossicomani Kolbes IM-Clerici et al., op. cit.) segnala sul suo campione il 51% di disturbi di personalità ai quali dovrebbe essere aggiunto un altro 22% di pazienti che secondo Kosten presentavano aspetti tali da essere inclusi nella diagnosi di disturbo di personalità.
Infine Lexinton (M.Clerici et al., op. cit.) ha presentato tre studi diversi su pazienti tossicomani che hanno dato percentuali rispettive del 77%, 88%, 90%, di disturbi di personalità nei campioni esaminati.

Recentemente abbiamo compiuto una ricerca su un campione di 78 pazienti tossicomani trattati all’interno della nostra Istituzione (CREST – Centro Medico per i disturbi di personalità e tossicomania – Milano -)  somministrando ad essi il PDQ (Parsonality Disorder Questionnaire).
Si tratta di un questionario autosomministrato ideato per formulare la diagnosi di disturbo di personalità secondo i criteri del DSM III.
I risultati ottenuti sono riassunti nella Tab. I:

Tab. I:

Disturbo PARANOIDE                                    80.8%
Disturbo SCHIZOIDE                                      24.4%
Disturbo SCHIZOTIPICO                                64.1%
Disturbo ANTISOCIALE                                  69.2%
Disturbo BORDERLINE                                   74.4%
Disturbo ISTRIONICO                                     83.3%
Disturbo NARCISISTICO                                79.5%
Disturbo di EVITAMENTO                                64.1%
Disturbo DIPENDENTE                                    60.3%
Disturbo OSSESSIVO-COMPULSIVO              41.0%
Disturbo PASSIVO-AGGRESSIVO                   56.4%
Disturbo AUTOFRUSTRANTE                          47.4%
Disturbo SADICO                                           30.8%

Esaminando i dati fin qui citati si possono fare in primo luogo due osservazioni.
I lavori che abbiamo esaminato confermano una certa concordanza nel reperimento di disturbi di personalità noi pazienti tossicomani.
In riferimento al lavoro da noi presentato ogni paziente esaminato é risultato portatore di più di un disturbo di personalità.
Relativamente a questa seconda osservazione due recenti studi possono fornire un ulteriore commento.
Hyler et al. l19891 hanno lavorato su un campione di 552 pazienti comparando i risultati ottenuti con la diagnosi clinica e quelli ottenuti somministrando il PDQ.
Mentre rilevano una scarsa concordanza fra i due metodi diagnostici notano anch’essi che i pazienti esaminati con il
PDQ presentavano diagnosi multiple per i disturbi di personalità in ragione dell’84% del campione testato.
Nel campione diagnosticato clinicamente la diagnosi multipla per i disturbi di personalità é risultata presente solo nel 33% dei pazienti.
Nonostante la disparità il dato non ci sembra tuttavia trascurabile.
In un altro studio recente Stangl et al. (1982), usando una intervista strutturata per la diagnosi di disturbo di personalità segnalano che il 54% dei soggetti per i quali è stata formulata una diagnosi di un disturbo di personalità ha ricevuto due o più diagnosi relative ad altri disturbi di personalità.
Naturalmente non intendiamo qui discutere i sistemi diagnostici attualmente in uso, ma ci pare opportuno riflettere su quanto fin qui riportato allo scopo di individuare, nell’esplorazione dei disturbi di personalità quelle informazioni che possono risultare utili nello studio del nesso fra essi e la tossicomania.
In quest’ottica ci sembra importante considerare il problema della diagnosi multipla per i disturbi di personalità con tutto ciò che questo aspetto implica.
Se é vero che uno dei problemi relativi all’impiego del DSM III per la diagnosi dei disturbi di personalità è una possibile artificiale comorbilità, altri lavori, come,e abbiamo visto, segnalano una significativa presenza di diagnosi multipla per i disturbi di personalità, e questa, in particolare si rivela essere un dato frequentemente confermato nei pazienti tossicomani giunti alla nostra osservazione in questi anni.
Riflettendo su questo aspetto ci sembra che esso possa essere considerato espressione di una complessa alterazione della  personalità del paziente implicante l’ipotesi di un danno esteso a più di un componente della organizzazione della personalità.
A questa annotazione dovrebbe essere dato gran rilievo dal clinico che si trovasse impegnato nel trattamento di una tossicomania.
Proseguendo nella nostra riflessione ci imbattiamo in un’altra enunciazione: Clerici et al. (1991), sottolineano
l’evidenza di come “l’organizzazione di mercato sia riuscita a finalizzare in senso tossicofilico individui psicologicamente precari e vulnerabili”.
I lavori sopra citati sembrano autorizzarci a pensare questa vulnerabilità o precarietà psicologica come disturbi di
personalità inducendoci a ipotizzare la tossicomania come uno scompenso specifico di una patologia psichiatrica preesistente, rappresentata con maggior frequenza, appunto, da uno o più disturbi di personalità.
Prende così forma la possibilità di immaginare una chiave che ci permetta di chiarire ulteriormente il nesso fra disturbo di personalità e tossicomania: i disturbi di personalità come condizione premorbosa (in atto o in via di formazione) che permetterebbero alle spinte socio-ambientali (il mercato, la cultura di gruppo, il disagio giovanile) di finalizzare in senso tossicofilico tali soggetti.

Due autorevoli punti di vista ci possono illuminare ulteriormente in questa direzione.
In un recente seminario sui disturbi di personalità, V. Volkan  (1993)( V.Volkan – Psichiatra e psicoanalista didatta al Blue Ridge Hospital – Virginia University Medical Center di Charlottesville -Virginia, direttore del Center for the Study of Mind and Human Interaction presso la stessa università), ha tracciato una definizione del concetto di personalità così concepito: la personalità può essere considerata come un contenitore che include:

– CARATTERE
– IDENTITÀ’
– RELAZIONI OGGETTUALI
– ESAME DI REALTÀ’
– ELEMENTI DI TEMPO
– EMOZIONI

Tutti questi aspetti si esprimono attraverso il  COMPORTAMENTO

– PENSIERI
– PROCESSI DECISIONALI
– RIPETIZIONE E COMPULSIVITA’
– DIFESE
– TRANSFERT

La personalità risulterebbe essere perciò una complessa organizzazione che Volkan suggerisce di studiare a partire da due precoci funzioni dell’Io:
1) la capacità di distinguere la rappresentazione di sé dalla rappresentazione degli altri
2) l’integrazione delle rappresentazioni di sé e delle rappresentazioni degli oggetti, vale a dire l’integrazione
di rappresentazioni buone e cattive di sé e degli oggetti.

Esemplificando per brevità tre tipi diversi di organizzazione Volkan fa notare queste diverse situazioni:

– nella organizzazione psicotica di personalità nessuna della due funzioni é integra
– nella organizzazione borderline di personalità la prima funzione é integra, mentre la seconda é alterata. Il soggetto non sa integrare rappresentazioni di segno opposto, di sè e degli oggetti. Ne consegue un effetto di discontinuità in varie direzioni: nel senso del tempo, nell’identità, nei processi decisionali.(Tale discontinuità é di rilievo frequente nell’indagine clinica del paziente tossicomane).
– Infine nella organizzazione nevrotica sono integre entrambe le funzioni.

Di questa interpretazione del concetto di personalità ci sembrano altamente significativi alcuni aspetti: la sottolineatura della sua espressione attraverso il comportamento che verrebbe quindi influenzato dalla qualità della organizzazione della personalità (Si tenga conto a questo punto della tossicomania come comportamento).

Un altro aspetto significativo é dato dalla segnalazione dell’importanza cruciale dell’esame di realtà nello studio della organizzazione di personalità.
Su questo aspetto e sulle implicazioni relative alla tossicomania torneremo fin seguito. Siever e Kenneth (1991) ci aiutano a fare un altro passo avanti: ” la personalità é costituita da quella distinta e persistente costellazione di comportamenti o tratti che caratterizzano il funzionamento sociale-relazionale ed occupazionale. Quando questi tratti o comportamenti o strategie sono maladattativi ciò costituisce un disturbo di personalità”.
Da questa definizione si inizia a mettere a fuoco un problema di (adattamento) strategie adattative o di FRONTEGGIAMENTO.
E’ costante il rilievo, nella raccolta accurata della storia dei nostri pazienti, di un uso di droghe a scopo adattativo. La
necessità di fronteggiare una determinata situazione (ancora non ci interessa definire se esterna od interna) ci sembra il punto cruciale di una discussione circa il rapporto fra la tossicomania ed i disturbi di personalità ed in particolare i disturbi narcisistici e borderline che, raggruppati insieme al disturbo istrionico e al disturbo antisociale, costituiscono il 50% del campione (Clerici et al.). Dal 13% al 15% sono borderline secondo le stime correnti. Tenendo conto che l’inclusione nella diagnosi B-L- risente dei diversi orientamenti diagnostici che possono, in forma semplificata, essere così riassunti:
Gunderson a il DSM III prevedono un criterio ristretto Searles, Masterson, Giovacchini e Rosenfeld prevedono un criterio ampio, Stone e Kernberg prevedono un criterio intermedio e poiché gli studi riferiti sono tendenzialmente orientati sulla diagnosi del DSM Ill – R. si può ipotizzare l’esistenza di un numero più elevato di soggetti con caratteristiche al limite. In questa sede intendiamo fare riferimento agli studi di Kernberg 11987) e alla sua interpretazione dei disturbi di personalità e al ruolo che quest’autore attribuisce alla scissione, quindi ad una difesa, quale organizzatore della vita psichica dei soggetti borderline, Circa questo aspetto ci pare significativo il dato desunto dalla somministrazione del test di Rorschach ai pazienti tossicomani.
E’ costante il rilievo di difese di scissione, negazione ed identificazione proiettiva nei pazienti tossicomani da noi esaminati.

Consideriamo ora il concetto di principio di sicurezza descritto da Sandler come mediatore dello sviluppo del principio di realtà a partire dal principio del piacere.
Questo autore sostiene che “la maggior parte dai nostri comportamenti quotidiani ha la funzione di mantenere un livello minimo di sentimento di sicurezza e che molte manifestazioni cliniche (incluse le tossicomanie) diventano più comprensibili se  le consideriamo come tentativi dell’Io per preservare tale livello di sicurezza”.
Ci pare opportuno aggiungere le riflessioni di G.S. Klein (1976) relative al meccanismo della scissione. Questo autore sembra segnalare che uno dei modi per garantire il sentimento di sicurezza é quello di garantire l’integrità del sé rispetto ad obiettivi e tendenze incompatibili. Egli nota che “la continuità e l’integrità del sé sono risolte attraverso una dissociazione del
sé”. L’analogia con l’uso di eroina é appariscente se si consi derano alcuni aspetti rilevabili nell’indagine clinica di pazienti tossicomani.
In primo luogo questi pazienti determinano nell’interlocutore rappresentazioni di sé diverse in tempi diversi
e rappresentazioni del sé diverse fra loro in persone diverse a causa di un uso prevalente di meccanismi di scissione e negazione quali meccanismi di difesa. Ne consegue una percezione ed una espressione dal sé multipla w discontinua che si accentua sinergicamente con l’uso delle droghe che determinano, se assunte o meno, stati diversi del sé scissi fra loro.Tali caratteristiche del paziente tossicomane possono creare gravi problemi in sede di trattamento. Riflettendo ora sull’esame di realtà ricaviamo altre importanti indicazioni. Kernberg (1975, 1987) cita l’integrità dell’esame di realtà come criterio clinico per la diagnosi di organizzazione borderline di personalità.
Analogamente abbiamo visto in precedenza che anche Volkan attribuisce un ruolo determinante all’integrità dell’esame di realtà per la diagnosi di questi pazienti.
I colloqui clinici con questi pazienti, i test proietti,vi (in primo luogo il test di Rorschach) permettono di osservare “indebolimenti” dall’esame di realtà sia nei pazienti tossicomani che nei pazienti affetti da disturbi di personalità, senza tossico-mania.

Kernberg stesso segnala la possibilità di temporanei cedimenti o disfunzioni dell’esame di realtà nei pazienti borderline.
L’esame di realtà appare dunque essere non solo una funzione intorno alla quale si evidenziano le analogie fra disturbi di personalità e tossicomania, ma appare anche come punto cruciale della valutazione di questi pazienti correlato con il manteni mento di un sentimento di sicurezza. Si può ipotizzare che l’Io intervenga sulla percezione della realtà attraverso meccanismi di difesa aventi lo scopo di manipolare il processo percettivo di quel tanto da neutralizzare la componente affettiva della diade cognitivo-affettiva della rappresentazione della realtà, ottenendo così lo scopo di mantenere l’omeostasi affettiva, e quindi lasciando inalterato il sentimento di sicurezza.

E’ nostra impressione che questo sia il funzionamento della personalità premorbosa circa la risoluzione dei conflitti che il soggetto ha con la realtà e con le persone significative a cui il soggetto attribuisce una responsabilità all’interno di questo conflitto. E’ opportuno ricordare a questo proposito il tratto anaclitico insito nei disturbi di personalità. Si nota infatti nello scenario psichico dei disturbi di personalità che, nel conflitto fra ideale dell’Io, Es e realtà, un ruolo importante è giocato dalle persone che tali pazienti chiamano in causa di volta in volta come mediatori di questo conflitto: o perché ritenuti responsabili dei disagi vissuti dal paziente, e quindi oggetto di imponenti sentimenti ostili, o perché vissuti come idealizzati salvatori nei confronti dei quali i pazienti provano intensi sentimenti di attaccamento, con connesse angosce di separazione.
Diversamente da ciò nello scenario delle nevrosi troviamo un conflitto sostanzialmente intrapsichico tra Es e Super Io, in cui nessuno é chiamato in causa; come pure nel conflitto fra Io e realtà che anima lo scenario della psicosi, nessun personaggio, vissuto come entità separata, é chiamato a mediare tale conflitto data la natura fusionale della relazione oggettuale. Su questo tema sono di grande interasse le riflessioni di Bergeret (1990).
Ebbene quando le difese messe in atto (scissione, negazione, identificazione proiettiva, svalutazione, idealizzazione) si dimostrano inefficienti la droga interviene ripristinandone per così dire l’efficienza attraverso effetti di scissione e
negazione-mimetici. Tale é l’effetto che noi riconosciamo alla droga se proviamo ad interpretarne gli effetti dal punto di vista delle difese dell’Io.
In tale ottica sono allora facilmente riconoscibili nelle droghe (in particolare nell’eroina) effetti scissione-mimetici,
negazione-mimetici, realizzati attraverso l’annullamento della quota affettiva di ogni esperienza, o, in altre parole,
attraverso lo scompaginamento delle diadi affettivo-cognitivo per mezzo delle quali si compongono i dati dell’esperienza nelle rappresentazioni psichiche.
Se nel coniugarsi della tossicomania ad un disturbo psichico sottostante i concetti chiave sembrano essere dati dalla necessità di mantenere un sentimento di sicurezza e dalle strategie di fronteggiamento (difese e comportamenti), la tossicomania sembra a questo punto interpretabile, alla luce di quanto detto, come scompenso di tecniche di fronteggiamento per mantenere un sentimento di sicurezza integro. (Potrebbe ipotizzarsi, attraverso l’uso di droghe, un congelamento del disturbo di personalità sottostante che così non si aggraverebbe in termini strutturali).
Intorno ai temi del fronteggiamento e del sentimento di sicurezza si riconoscono studi che riconducono al problema dei disturbi borderline per vie diverse e possono essere spunto di importanti riflessioni circa quanto si é detto in senso evolutivo.
Relativamente alle strategie per il mantenimento di un sistema di sicurezza ci sembra importante tenere conto di quanto osservato da Main e Kaplan (19851 somministrando l’Ainsworth Strange Situation.
Si tratta di una breve osservazione di laboratorio per genitori e bambini. In base a questo i bambini dai 12 ai 18 mesi vennero classificati come sicuri, insicuri evitanti, insicuri disorganizzati o ambivalenti, secondo la risposta alla riunione con i genitori.
Rivalutati a 6 anni di età con altre metodologie testali i comportamenti hanno mostrato una suggestiva persistenza. L’autrice ipotizza ciò come espressione di modelli operativi interni dell’attaccamento che sarebbero costituiti da un set di regole consci ed inconsce per l’organizzazione di informazioni rilevanti per l’attaccamento e, per ottenere o limitare l’accesso a quelle informazioni , essi dirigono non solo i sentimenti ed il comportamento, ma anche l’attenzione, la memoria e i processi cognitivi.
Le autrici non sanno dare una risposta circa la possibilità di modificare i modelli operativi interni di attaccamento.
Riprendendo i nostri concetti chiave del sentimento di sicurezza e delle strategie di fronteggiamento, tale lavoro di Main e Kaplan sembrerebbe segnalare la formazione di modelli operativi precoci capaci di rimanere stabili nel tempo, vale a dire strategie più o meno efficaci per il fronteggiamento di situazioni “difficili”.
Il modello operativo sicuro, permettendo all’individuo un migliore riconoscimento della sofferenza ed una migliore regolazione dell’esperienza, consentirebbe un approccio più flessibile ed adeguato alle situazioni penose.
Il modello di evitamento, orientandosi alla difesa dalla consapevolezza di situazioni penose, non rende possibile
l’integrazione dell’esperienza.
Il modello ambivalente, caratterizzato da un livello elevato di ansia con focalizzazione su di essa, limita il raggiungimento della fiducia in se stessi e della autonomia.
Ammaniti (1992) nel descrivere questi aspetti riconosce una decisa caratteristica adattativa al primo modello e un carattere di rigidità agli altri due.
In attesa di conferme provenienti da ricerche su questi aspetti ci pare opportuno segnalare la necessità di chiarire il
ruolo che i modelli operativi giocano nel costituirsi dei disturbi di personalità.
Su altri fronti di ricerca il tema del sentimento di sicurezza trova espressione nello studio del rapporto fra borderline personality e trauma condotto da Perry (1992), il quale evidenzia diversi ordini di traumi:

a) abuso: sessuale, fisico, testimonianza di violenze
b) grave negligenza fisica e psichica
c) separazioni persistenti dai genitori
d) caos e imprevedibilità nelle regole e risposte dai genitori.

Con la Traumatic Antecedent Interview vennero indagati in 75 pazienti periodi di 0 – 6 anni, 7 – 12 anni, 13 – 18 anni.
E’ stata così messa in evidenza una prevalenza dei tre tipi di abuso nei soggetti borderline (88%).
La negligenza era significativamente correlata con i borderline (fino a 41%1 (il caos fu correlato anch’esso con i borderline -28%- come purè la separazione e la perdita -24%-).

Rimangono ora da citare alcuni dati psicobiologici.
Si fa riferimento agli studi di Siever e Kenneth (1991), i quali, partendo dalla annotazione che alcuni disturbi della personalità e pazienti borderline presentano caratteristiche correlate alla ansietà /inibizione/impulsività /aggressività, ne prendono in considerazione i correlati biologici. Una predisposizione al comportamunto impulsivo implica una disfunzione dai sistemi modulanti ed inibenti l’azione ed il comportamento aggressivo in risposta agli stimoli ambientali. Una riduzione di funzione del sistema serotoninergico appare associata con la disinibizione di comportamenti impulsivi ed aggressivi in pazienti con disturbi di personalità. Infatti si rileva in essi una ridotta concentrazione di 5 HIAAC., in particolare dopo T.S., a seguito di comportamenti violenti. Parrebbe coinvolto anche il sistema noradrenergico, nel senso che una accresciuta attività noradrenergica determinerebbe aumento di aggressività. (Il Litio aumenta la funzione dei recettori serotoninergici postsinaptici).

Per quanto riguarda i correlati biologici dell’ansia/inibizione in riferimento ai disturbi di personalità, sono stati ipotizzati ma non ancora precisamente studiati. Circa l’instabilità affettiva gli stessi autori segnalano la presenza di latenze più brevi e più variabili dei REM nonché una iperresponsività del sistema noradrenergico.
Siever G Kenneth propongono un “approccio dimensionale psicobiologico alla personalità ritenendolo utile nel generare ipotesi testabili circa i modi in cui differenze innate influenzano le esperienze e le strategie di fronteggiamento del bambino in via di sviluppo. Per esempio il bambino impulsivo potrebbe tendere all’azione come risposta a bisogni interni ed allo stress, mentre il bambino ansioso inibito mostrerà un approccio più cauto nell’intraprendere un’attività”. Le modalità attraverso le quali queste strategie verranno inclusa nei patterns di fronteggiamento della personalità adulta dipenderanno dal ruolo svolto dalle figure parentali e vicarianti. Spesso i genitori si identificano con caratteristiche del figlio che rappresentano sia debolezze inconsapevoli, che qualità. Gli autori concludono affermando che la definitiva “adattabilità” dell’adulto può dipendere dalla “bontà dell’accoppiamento” fra le debolezze e le predisposizioni del fanciullo e le risorse e le richieste di chi si prende cura di lui.
Sottolineano inoltre le differenze individuali come fattore importante nella rappresentazione dell’ambiente da parte del bambino.
“Tanto differenze psicobiologiche individuali relative alla intensità e alla regolazione di emozioni, impulsività,
aggressività, ansia, inibizione, che l’organizzazione cognitivo percettiva influenzano il modo con cui il bambino in via di sviluppo si rappresenta il mondo” e, aggiungiamo, il modo in cui elabora le strategie di fronteggiamanto.
Abbiamo citato il lavoro di questi autori che considerano ancora agli inizi questo genere di ricerca (fondato
sull’ipotesi di una vulnerabilità biologica alla base dei disturbi di personalità, che rappresenterebbero quindi tentativi
persistenti e maladattativi di fronteggiare le suddette vulnerabilità)  per il contributo che comunque esso fornisce alla
riflessione sull’adattamento e sui disturbi di personalità.

Un lavoro più recente attrae la nostra attenzione rivelandosi molto suggestivo come spunto di discussione all’interno del tema del fronteggiamento e delle strategie adattative. Si tratta del lavoro di Scifo (19921 relativo alla teoria degli oppioidi nell’autismo, nel quale si afferma che “ipossia, infezioni, ipertensione materna e molti altri agenti di disturbo dell’omeostasi feto-placentare (della sensazione di sicurezza?) provocano un immediato innalzamento dei livelli di  endorfina nel plasma e nel liquido amniotico in maniera così caratteristica da poter essere utilizzato come indicatore dello stress fetale.

L’autore indica la possibilità che la sovrapproduzione di endorfine modifichi la sensibilità dei recettori dopaminergici inducendo disfunzioni mesolimbiche e mesocorticali. Ribadisce il ruolo del recettore D2, riconosciuto come modulatore del comportamento sociale e segnala anche l’influenza delle endorfine nel sistema serotoninergico.
Nel lavoro viene ipotizzato che il sistema oppioide abbia un ruolo di difesa da stimolazioni dannose ed in senso filogenetico  evoluzionistico, come sistema che presiede i meccanismi innati di attaccamento e separazione.
Se nell’ambito della sue vicende di attaccamento e separazione il bambino si trovasse a percepire una esperienza come “dolorosa,” il sistema oppioide sovrastimolato potrebbe bloccare gli afflussi sensoriali percepiti come nocivi.
Se una alterazione cronica del sistema endorfinico viene ritenuta responsabile di una distorsione (chimico-strutturale) che si esprime come autismo, è possibile ipotizzare effetti diversi per stimolazioni del sistema oppioide nella vita fetale e nella prima
infanzia non croniche ma ripetute? Si può ipotizzare così una vulnerabilità psichica descritta come disturbo della personalità?
Gli equivalenti biologici appena accennati sono determinati dalle endorfine o la reattività endorfinica é conseguenza di inadeguate strategie di fronteggiamento?
Se così fosse dimostrabile l’adolescente tossicomane ripeterebbe, traendolo dal mondo, una esperienza già vissuta:
quella di superare il fallimento delle proprie strategie con il ricorso agli oppioidi come quando bambino, o forse prima, le sue strategie, inefficaci per il fronteggiamento di certe situazioni, determinarono l’iperproduzione di endorfina come estrema difesa.

 


È nostro intendimento, con questo lavoro, presentare il percorso delle
nostre riflessioni sulla tossicomania come contributo all’inquadramento
psicopatologico di questo problema.
Trattando di tossicomania riteniamo fondamentale una premessa: il
soggetto che assume droghe va ricercando un risultato che è distribuito
secondo un ampio spettro, che ha a un estremo la ricerca del piacere e al-
l’altro l’adattamento (o come preferiamo chiamarlo “il fronteggiamento”
di situazioni o compiti nei confronti dei quali si sente inadeguato).
Si potrebbe allora pensare che chi assume droghe vada alla ricerca di un
vantaggio o vada cercando di soddisfare un bisogno. Lo studio del bisogno
può funzionare allora come “negativa” dalla quale risalire per conoscere
meglio il tipo di assetto psicologico relativo a esso.
E frequente l’osservazione di tossicomani che per una certa fase del loro
percorso (tossicomanico) utilizzano la droga come supporto adattativo, per
tollerare meglio il peso di una professione, di una attività commerciale, di
un lavoro in fabbrica.
Fenomenologicamente la loro vita scorre su binari di normalità, quieta,
con aspetti abitudinari. Sono casi che spesso vengono rivelati o da una ac-
cidentale overdose, o da una crisi di astinenza per mancanza di approvvi-
gionamento.
La richiesta di disintossicazione che talvolta questi soggetti formulano è
diretta a “liberarsi” temporaneamente dall’obbligo di reperire l’eroina in
vista di una vacanza. Semplificando si potrebbe dire che queste persone
hanno bisogno delle droghe per condurre una vita normale.
Come dire che la droga ripara una carenza, e così possiamo pensare che
questa patologia si inquadri nella teoria di un deficit psichico alla base del
consumo di droga. (Possiamo perciò cominciare a indagare sulla natura del
deficit) (Nota 1).
In opposizione a questi troviamo casi in cui la droga con tutto il suo
contomo culturale prende caratteristiche di esperienza emozionale, di fuga
dal quotidiano, dal grigiore della vita normale. In tali soggetti il problema
sembra rappresentato dalla forza dei bisogni, da una certa inclinazione alla
noia, dal difficile soddisfacimento in condizioni “normali”. Sono forme che
presentano un facile scompenso in comportamenti antisociali.
Talvolta queste due tipologie si possono presentare in epoche diverse in
uno stesso individuo, facendo cori intuire un principio unificante nel qua-
dro psicopatologico di fondo.
La nostra speculazione ha visto inizialmente i nostri sforzi in diverse
direzioni. Il primo passo è stato quello di ricostruire e studiare la storia dei
nostri pazienti tossicomani.
L’esame dei dati anamnestici dei casi giunti alla nostra osservazione ri-
vela una significativa presenza di eventi traumatici e fattori stressanti:

 

– conflitti cronici ha i genitori,
– abusi sessuali,
– perdita di un genitore,
– separazioni e divorzi seguiti da conflitti notevoli ha i genitori,
– confusione e inversioni di ruoli,
– incoerenze educative,
– relazioni caotiche con le figure parentali.

Non abbiamo ancora riassunto entro schemi statistici i dati anamnestici
da noi osservati ma, per i successivi sviluppi di questo lavoro ci sembra si-
gnificativo menzionare le correlazioni ha traumi e disturbi gravi di perso-
nalità che Christopher Perry ha indicato in un suo lavoro del 1992 (Nota 2) e un
lavoro di Gunderson pubblicato nel 1993: “The phenomenological and

Nota1: In questo caso vogliamo proporre un ampliamento del concetto di deficit, cioè intendia-
mo includere nel concetto di deficit l’idea di malfunzionamento o di condizioni deficita-
rie espresse da un funzionamento disadattativo o maladattativo.
Nota2:  Christopher Perry evidenzia diversi ordini di traumi:
a) abuso: sessuale, fisico, testimonianza di violenze
b) grave negligenza fisica e psichica
c) separazioni persistenti dai genitori
d) caos ed imprevedibilità nelle regole e risposte dai genitori.
Con la “Trautnatic Antecedent Interview” vennero indagati in 75 pazienti periodi di: 0-6
annil7-12 anni13-18 anni.
È stata così messa in evidenza una prevalenza dei tre tipi di abuso nei soggetti borderline
(88%). La negligenza era significativamente correlata con i borderline (fino a 41%) (il
caos fa correlato anch’esso con i borderline 28% – come pure la separazione e la perdita
– 24% -).

“Conceptual interface between borderline personality disorders and PTSD
(post traumatic stress disorder)”.
Quest’ultimo riflettendo sui rapporti ha trauma e disturbi di personali-
tà giunge ad alcune conclusioni:
“Il confine ha gli eventi ambientali e i problemi interpersonali che sono
identificabili come traumatici e quelli che sono identificabili come creativi
è intrinsecamente non chiaro e sottile.
I bambini che sperimentano traumi severi con o senza lo sviluppo di una
PTSD si adatteranno secondo modi che rappresentano formazioni di com-
promesso che permettono loro di adattarsi in modo creativo e sopravvivere.
Una volta create, queste formazioni di compromesso, rappresentano con-
solidati “coping patterns” che, sfortunatamente, possono successivamente
rivelarsi disadattativi in altri contesti non traumatici. Le image-distorting
defenses usate dai borderline esemplificano questi handicap.”

Van der Kolk e Fisler hanno pubblicato nella primavera di quest’anno
un lavoro dal titolo “Childhood abuse and neglect and loss of selfregula-
tion” in cui citano numerosi studi su popolazioni caratterizzate da abusi di
sostanze che evidenziano la presenza di storie di abusi e di incurie in misura
più elevata rispetto alla popolazione generale.
Keane e Wolfe (1988); Kulka et Al. (1990) riportano elevate frequenze
di alcolismo e abuso di droghe negli adulti traumatizzati “perciò persone
con una storia di traumi sia da bambini che da adulti, sembrano far ricorso
a droghe psicoattive per rimuovere l’impatto di queste esperienze dalla
loro conscia consapevolezza”.
Khantzian (1985) ha proposto una teoria di automedicazione per l’abu-
so di sostanze, ipotizzando che le droghe di abuso vengano selezionate per
i loro effetti psicotropi.
Gli autori dell’articolo citato segnalano inoltre che i trattamenti del-
l’abuso di alcool o droghe per persone con una stoffa di abusi o traumi
nell’infanzia rischia di essere inefficace se il dato degli effetti dell’abuso o
dell’abbandono sulla autoregolazione non è riconosciuto.
Secondo gli stessi autori i gruppi di auto aiuto sembrano aver intuitiva-
mente colto questo aspetto e sembrano perciò aver inserito un efficace
trattamento dei fenomeni post traumatici nei loro programmi.
L’esperienza traumatica, gli abusi e gli abbandoni nell’infanzia risulta-
no correlati in molti studi con diverse forme di espressione patologica: i
disordini della condotta alimentare, le condotte autolesive e automutilanti,
i già citati abusi di sostanze, i disturbi di personalità e i disturbi dissociativi.

Si possono notare altresì aree di sovrapposizione o compresenza delle
espressioni cliniche sopra indicate che potrebbero tuttavia essere ricondot-
te concettualmente a un disturbo della capacità di modulare emozioni e
risposte comportamentali.
Riflettendo su quanto la raccolta dei dati anamnestici ci indica va detto
che se risulta evidente una certa frequenza di eventi traumatici nella storia
di soggetti tossicomani, altresì si nota la comparsa di abusi di sostanze in
situazioni in cui non è riconoscibile alcun evento traumatico e anche la
presenza di fattori psicosociali stressanti minori non è riconoscibile.
La storia di questi soggetti risulta tuttavia significativa per una facile
tendenza a espressioni comportamentali inadegtlate in presenza di “compi-
ti” o eventi non considerabili strettamente traumatici. Come se ci si trovas-
se di fronte a soggetti che nel corso di tutta l’età evolutiva hanno dimostra-
to una certa facile “traumatizzabilità”, una sorta di bassa soglia per cui il
soggetto rischia continuamente di vivere come traumatiche esperienze che
comunemente non sono giudicate tali.
Ci pare opportuno qui segnalare quanto osservato da Main e Kaplan
(1985) somministrando a bambini di età compresa fra i 12 e i 18 mesi l’Ain-
smortb Strange Situation. Si tratta di un metodo di osservazione per genitori
e bambini ai quali ultimi viene fatta sperimentare una breve assenza della
madre.
Esaminando i comportamenti dei bambini al ricongiungimento con la
madre fi1possibile classificare in: SICURI, INSICURI, EVITANTI, IN-
SICURI DISORGANIZZATI e AMBIVALENTI. Riesaminati gli stessi
bambini a 6 anni di età questi patterns hanno dimostrato una suggestiva
persistenza.
Main e Kaplan ipotizzano che questi comportamenti rappresentino
l’espressione di modelli operativi interni, vale a dire quell’insieme di regole
e strategie conscie e inconscie che determinano lo stile di attaccamento.
Questo studio ci porta a riflettere sulla precocità con cui si costituisco-
no le capacità di risposta a situazioni impegnative quali le separazioni dalle
figtlre parentali e dato che diventa ancor più importante se lo connotiamo,
come è stato osservato, con un attributo di stabilità.
Altrettanto suggestive ci sembrano le conclusioni cui giungono Zeanah
e Anders (1987) studiando le rappresentazioni delle caratteristiche e del
temperamento dei bambini come erano immaginati nel corso della gravi-
danza. I dati riportati, segnalando una stabilità dei risultati prima e dopo la
nascita, permetterebbero di affermare che i modelli operativi dei bambini
sarebbero presenti nella mente dei genitori ancora prima della nascita, in-
fluenzando così la percezione e la interpretazione del comportamento e
delle caratteristiche dei bambini stessi.

Queste annotazioni ci sembrano un contributo non trascurabile nella
discussione circa i rapporti fra trauma e un dato tipo di patologia indican-
doci una notevole precocità di comparsa di caratteristiche di vulnerabilità o
resistenza del soggetto a situazioni stressanti.
Lo stesso Gunderson( Nota: Gunderson, già citato) segnala che una patologia frequentemente correlata ai traumi come il disturbo borderline di personalità il 20% – 40% delle
volte si sviluppa senza esperienze di abusi o abbandoni riconoscibili.
Giacché traumi, abusi, incurie e abbandoni sono frequentemente corre-
lati con gli abusi di sostanze, dato che anche noi confermiamo, ci pare op-
portuno fare qualche considerazione relativa al rapporto fra esperienza
traumatica e patologia a quella correlata allo scopo di evitare semplificazio-
ni che possano essere filorvianti o indicare modelli di interpretazione rigidi
con la consegtlenza di informare modelli terapeutici destinati al fallimento.
Nella storia della psicoanalisi il rapporto fra trauma, in forma di abuso
sessuale, e manifestazioni patologiche è la prima occasione intorno alla
quale si determina non solo un importante ribaltamento teorico da parte di
Freud, ma soprattutto viene posto per la prima volta in evidenza il ruolo
giocato dalle rappresentazioni psichiche, “dai desideri proibiti”, dalle pul-
sioni proibite, come occasione di esperienza traumatica.
Il trauma quindi, nella storia della psichiatria psicoanalitica, entra in
scena come insidia, come trappola teorica. Ci pare opportuno quindi fare
alcune annotazioni partendo da questa premessa che ci indica una certa
“insidiosità” insita nel concetto stesso di trauma e nei suoi rapporti con le
manifestazioni psicopatologiche che andiamo osservando.
In primo luogo il trauma risente di una certa soggettività di valutazione
da parte dell’osservatore che assegna una certa forza di “scompaginamen-
to” dello sviluppo psichico del soggetto, determinandolo da quel momento
in senso patologico.
La variabilità delle risposte in presenza di eventi traumatici indica tutta-
via la necessità di considerare un principio di relatività rappresentato dalla
vulnerabilità del paziente. Si consideri questo come un punto chiave che ripren-
deremo in seguito relativamente allo stadio delle difese.
In secondo luogo accettare un’ipotesi traumatica nella determinazione
di un evento patologico può condurre alla conseguenza, nella ricostruzione
anamnestica, di immaginare “un prima” sano, avvolto in un cono d’ombra,
contrapposto a un “dopo” patologico, indebolendo così l’indagine più det-
tagliata sullo sviluppo.

Il trauma allora diventa il vertice di questo cono d’ombra, coprendo
tutto il resto e facendosi principale protagonista delle vicissitudini ambien-
tali richiama l’attenzione sull’ambiente ma la concentra su di sé.
Una corretta riflessione sul trauma impone che si possa discutere su di
esso non solo come evento critico, ma come evento spia della qualità dei
rapporti umani dell’ambiente che stiamo studiando.
A seguito di questa sottolineatura dell’importanza dei rapporti umani
nelle prime fasi dello sviluppo è tramontata la teoria delle pulsioni per farsi
strada la teoria delle relazioni oggettuali.
Dal pleasure seeking all’object seeking con tutte le implicazioni terapeuti-
che che questa rivoluzione teorica ha introdotto, vale a dire la limitazione
delle interpretazioni a favore della disponibilità a dare al paziente un nuovo
rapporto buono capace di riparare il deficit che si è prodotto nel suo per-
corso evolutivo.
( Nota 4: Si consulti: Paolo Migone “Trauma ‘reale’ e fantasie:  considerazioni su alcuni sviluppi
della psicoanalisi contemporanea”, Argonauti, marzo 1994, pag. 61/74).
L’attenzione sulla qualità dell’ambiente si è estesa in questi anni oltre la
famiglia nella società portando a immaginare il soggetto come una entità
passiva modificabile in senso positivo dall’ambiente circostante.
Alcune esperienze spontanee e volontaristiche hanno, relaùvamente
alla tossicomania, prodotto una radicalizzazione di questo assunto, di fatto
opponendosi a una riflessione sulla psicopatologia della tossicomania fino a
negare che una psicopatologia potesse esistere.
Con Kernberg (1987) l’approfondimento delle interazioni con l’am-
biente porta una nuova attenzione sui meccanismi di difesa, attribuendo
alla scissione un ruolo determinante nella genesi della patologia borderli-
ne. Il modo con cui un soggetto si difende dalle sue vicissitudini relazionali
precoci determinerà il suo assetto psichico (pur prevedendo lo stesso Ker-
nberg il ruolo giocato da un’innata intolleranza alle frustrazioni, o al-
l’estremo opposto un eccesso di aggressività).
Su questo punto concludiamo la nostra digressione sul trauma e sulla
valutazione anamnestica del paziente, ma proprio riflettendo su quanto
indicato da Kernberg circa le vicissitudini relazionali precoci e i meccani-
smi di difesa si apre il “corridoio” attraverso il quale è proseguita la nostra
riflessione.
Kernberg nella descrizione della sindrome borderline, relativamente
all’analisi descrittiva, indica:

1) Angoscia pervasiva
2) Nevrosi polisintomatica
3) Le strutture classiche prepsicotiche:
a) personalità paranoide
b) personalità schizoide
c) personalità ipomaniacale
4) Tendenze sessuali e polimorfe
5) I disturbi di carattere di livello inferiore
6) Nevrosi impulsiva e tossicomani.

Quest’ultimo dato ci è sembrato un punto di partenza utile per studiare
i pazienti tossicomani che giungevano alla nostra osservazione giacché essi
una volta disintossicati presentavano difficoltà e comportamenti riconduci-
bili a questi aspetti descrittivi in proporzioni diverse e variabili.
Non sembrando giustificabile una sovrapposizione netta fra tossicoma-
nia e disturbo borderline di personalità ci siamo impegnati a indagare la
personalità sottostante al sintomo tossicomanico.
È stata effettuata una prima ricerca su un campione di 78 pazienti tos-
sicomani da eroina ai quali è stato somministrato il PDQ. I dati sono rias-
sunti nella tabella sottostante:

Disturbo PARANOIDE                                   80,8%
Disturbo SCHIZOIDE                                     24,4%
Disturbo SCHIZOTIPICO                              64,1%
Disturbo ANTISOCIALE                               69,2%
Disturbo BORDERLINE                                74,4%
Disturbo ISTRIONICO                                  83,3%
Disturbo NARCISISTICO                             79,5%
Disturbo di El/ITAMENTO                            64,1%
Disturbo DIPENDENTE                                60,3%
Disturbo OSSESSIVO-COMPULSIVO       41,0%
Disturbo PASSIVO-AGGRESSIVO             56,4%
Disturbo AUTOFRUSTRANTE                    47,4%
Disturbo SADICO                                        30,8%

Si osserva una evidente presenza di più tratti di disturbo di personalità
nei pazienti tossicomani, vale a dire che nel campione da noi esaminato
ogni paziente è risultato portatore di caratteristiche riconducibili a più di
un disturbo di personalità. (Numerosi lavori hanno evidenziato una significativa presenza di disturbi di personalità
nelle tossicomanie: Clerici et al., Kosten e Kleber, Stangl, Hyler).
Una volta evidenziata questa correlazione (fra disturbi di personalità e
tossicomanie) ci siamo posti il problema di indagare i disturbi di personali-
tà in relazione ai meccanismi di difesa più comunemente impiegati. Già
molti studi oggi indicano una correlazione ha meccanismi di difesa e di-
sturbi di personalità assegnando ai disturbi di personalità una relazione con
i meccanismi di difesa più immaturi e disadattativi. Ricordiamo i lavori di
Vaillant (1988) che relativamente ai disturbi di personalità riconosce il ruo-
lo giocato da meccanismi di difesa primitivi quali la proiezione, l’acting out
e le fantasie autistiche.
Uno studio recente di Vollrath, AInaes, Torgensen (1994) riferisce i
risultati ottenuti conhontando un campione di 298 pazienti di età compre-
sa ha i 18 e i 59 anni che soddisfacevano i criteri del Million Clinical Multia-
xial Inventoly (MCMI – Millon 1982) e del SIDP con uno strumento molto
recente ideato da Carver Scheier e Weintraub che permette di indagare
l’impiego di 15 coping strategies suddivise in 3 gruppi:

– problem focused coping
– emotion focused coping
– potentially disfùnctional coping

(vedi Tabb. I e 2)

Si tratta di uno studio sulle modalità di funzionamento di un soggetto
effettuato da una angolatura diversa rispetto agli studi di Bond sulle difese
che pone maggior enfasi sui meccanismi adattativi integrando e comple-
tando a nostro avviso le informazioni sul paziente relative alla sua intera-
zione col paziente.
Si noti la correlazione fra PD e coping strategies adattative e la correla-
zione positiva con coping strategies disadattative.
Più recentemente abbiamo somministrato ai pazienti che progressiva-
mente si ricoveravano presso la nostra istituzione il DSQ ideato da M.
Bond.
Si tratta di un questionario autosomministrato composto originaria-
mente di 81 items che permette di individuare 4 stili difensivi (Tab. 3).
Da 1 a 4 gli stili difensivi rappresentano gruppi di difese da quelle più
immature (e quindi disadattative) a quelle più mature (quindi adattative),
consentendo così di descrivere un profilo difensivo dei soggetti esaminati.
Lingiardi e Madeddu (1990) segnalano uno studio nel quale sono stati
esaminati i dati ottenuti con il DSQ su soggetti con disturbo di personalità
diagnosticato secondo il DSM III- R Qohnson, Bomstein, 1992), il risulta-
to sembra confermare come l’uso di difese disadattative sia presente nella
maggioranza dei disturbi di personalità (Tabb. 3, 4 gentilmente concesse
dagli autori).

Gli stessi autori presentano una tabella (da Vaillant, 1986) che indica la
ripartizione degli stili difensivi secondo il DSQ in soggetti diagnosticati
secondo il DSM III-R

Un recente lavoro di Bond, Paris, Zweig e Frank (1994) conferma una
relazione significativa ha l’uso di difese maladattative ed image-distorting
defenses nei disturbi borderline di personalità.

Stile1: Riflette una situazione regressiva ed evidenzia disturbi comporta-
mentali. Il paziente appare incapace di integrare i propri impulsi tra-
mite un’azione costruttiva e responsabile. Comprende difese comu-
nemente considerate immature.
Ritiro autistico, acting-out, inibizione, aggressione passiva, proiezione

Stile 2: Individua problemi di tipo relazionale e comprende difese che “di-
storcono l’immagine” più che avere a che fare con l’azione. Tale as-
seno difensivo disturba le relazioni oggettuali mentre non interferi-
sce con la realizzazione sociale e lavorativa; in letteratura sono difese
associate ai disturbi borderline e narcisistici.
Scissione, idealizzazione primitiva, svalutazione onnipotente

Stile 3: Comprende difese “self-sacrificing” (incluso il dover “apparire buo-
ni”); pone problemi più sul livello di capacità creative che relazionali
consentendo in quest’ultimo campo relazioni oggettuali stabili anche
se non necessariamente “sane” (ad esempio, relazioni masochistiche).
Formazione reattiva, pseudoaltruismo

Stile 4: Viene anche definito “adattivo”; comprende difese associate a un
buon adattamento e a una buona integrazione.
Umorismo, repressione, sublimazione

Conclusioni

I dati fino a ora raccolti ci permettono di fare alcune considerazioni che
preferiamo tuttavia lasciare “aperte”.
In primo luogo abbiamo osservato una correlazione ria tossicomania e
disturbi di personalità. Guidati da questa prima correlazione abbiamo cer-
cato di studiare le modalità di relazioni con l’ambiente attraverso lo studio
dei meccanismi di difesa e ci sembra per ora di aver individuato delle rela-
zioni significative ria tossicomania e meccanismi di difesa disadattativi.
La consultazione della letteratura sull’argomento ci fornisce lo spunto
per nuove indagini da angolature adiacenti, quali lo studio delle coping
strategies.

La correlazione ria le strategie maladattative consente di individuare
finestre concettuali che indicano la necessità di integrare lo studio delle
difese con lo studio di quei meccanismi che vengono indicati più precisa-
mente come coping strategies.
Questa impostazione sembra fornire la possibilità di studi longitudinali
che potrebbero permettere di indagare da un lato la possibilità di modifica-
re difese disadattative e coping strategies disadattativi in modalità adattati-
ve, valutando così l’efficacia di un trattamento.
Dall’altro lato potrebbero essere impostate valutazioni a carattere pre-
dittivo sull’efficacia dei trattamenti a partire dalla gravità del disturbo di
personalità o della invasività dei meccanismi disadattativi. 


Da ” Il paziente borderline” Aspetti clinici, psicopatologici e terapeutici
F. Ravera, R. Bertolli, A. Spagnuolo, F. Rancati
A cura di Gian Giacomo Rovera (1996)
Centro Scientifico Editore

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