Doppia diagnosi – Comorbidità

INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO DELLA DOPPIA DIAGNOSI

 

disperazioneLa doppia diagnosi è legata all’evoluzione dei sistemi standardizzati di classificazione dei disturbi psichiatrici ed allo sviluppo che negli ultimi anni ha avuto la nosografia dei disturbi da abuso e dipendenza da sostanze. Questa evoluzione si spiega grazie al crescente impatto che l’abuso e la dipendenza da sostanze hanno avuto nel contesto sociale. Ciò ha comportato il loro inquadramento nosografico in modo analogo a quello di altri disturbi psichiatrici, in base a eziopatogenesi, quadro clinico, diagnosi, prognosi e terapia.

I due sistemi nosografici di riferimento utilizzati attualmente sono l’ICD-10 e il DSM-IV Tr.. Le diagnosi effettuate con l’uno o l’altro dei due sistemi sono reciprocamente convertibili, anche se la presenza contemporanea di uso di sostanze e disturbo psichiatrico viene codificata in modo diverso in essi.

L’ICD-10 classifica la doppia diagnosi all’interno del gruppo diagnostico dei “Disturbi mentali e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive”. Nell’ICD-10 la comorbidità tra assunzione di sostanze e disturbi psichiatrici viene inquadrata sulla base di un principio organizzatore di tipo eziopatogenetico dove l’assunzione di sostanze viene considerata primaria e il disturbo psicopatologico secondario. In questo modo l’ ICD-10 permette l’inquadramento preciso di ogni caso di comorbidità, ma pone due problemi: 1) viene stabilito a priori un rapporto di causalità tra assunzione di sostanze e quadro psicopatologico; 2) l’abuso/dipendenza da sostanze non è considerato di per sé stesso come un disturbo psichiatrico indipendente, a prescindere dai quadri psicopatologici che ad esso possono accompagnarsi.

Il DSM-IV si presta meglio ad un inquadramento diagnostico-nosografico della doppia diagnosi, che è inserita in questo caso nella categoria generale dei “Disturbi correlati a sostanze”. Questa definizione allargata include praticamente ogni sostanza suscettibile di indurre alterazioni cognitive, emozionali e comportamentali (alcool compreso). Nell’ambito dei disturbi correlati a sostanze, nel DSM-IV vengono distinti due gruppi:

– disturbi da uso di sostanze: comprendono i quadri clinici della dipendenza e dell’abuso. La dipendenza è definita come l’insieme di sintomi cognitivi comportamentali e fisiologici indicativi di una continua assunzione di una sostanza nonostante i problemi che questa assunzione comporta. L’abuso è una modalità patologica d’utilizzo di una sostanza dimostrata da ricorrenti e significative conseguenze avverse correlate al suo uso ripetuto. La definizione operativa di questo primo gruppo di disturbi correlati a sostanze facilita la doppia diagnosi; questi due schemi di assunzione di sostanze (dipendenza ed abuso) possono coesistere con una diagnosi psichiatrica di Asse I senza dover necessariamente postulare alcun rapporto di causalità tra le due diagnosi; tuttavia, il rapporto di causalità non può essere escluso;

– disturbi indotti da sostanze: comprendono i quadri clinici che possono essere indotti da una dipendenza o dall’abuso di sostanze dove sia stato determinato un rapporto di causalità tra l’assunzione di sostanze e le manifestazioni cliniche.

In questo gruppo sono compresi l’intossicazione, l’astinenza e i disturbi sindromici secondari. L’intossicazione è definita come lo sviluppo di una sindrome reversibile con caratteri specifici che si sviluppa a seguito dell’assunzione o dell’esposizione ad una sostanza. L’astinenza è definita dalla comparsa di un cambiamento comportamentale disadattativo, con concomitanti disturbi fisiologici e cognitivi, specifico per ogni sostanza, dovuto alla riduzione o alla sospensione dell’uso prolungato e presente di questa. Dal punto di vista della doppia diagnosi, i quadri clinici dell’intossicazione e dell’astinenza possono coesistere con un disturbo psichiatrico in Asse I in quanto caratteristici dell’assunzione di sostanze; anche in questo caso senza dover stabilire necessariamente relazioni di causa-effetto, ma neppure escludendole.

Dipendenza, abuso, intossicazione e astinenza possono essere considerati come disturbi specifici perché il loro quadro clinico e i relativi criteri diagnostici sono caratteristici dell’assunzione di sostanze.

Esistono poi situazioni più complesse in cui vi è associazione di un comportamento di assunzione di sostanze con quadri clinici non associati in modo specifico a questo comportamento.

Nel DSM-IV sono utilizzati due principi organizzatori: il primo è eziopatogenetico e regola l’inquadramento nosografico-diagnostico dei disturbi che abbiano una causa dimostrata. Il secondo è sindromico e si basa sull’identificazione di entità morbose indipendenti, riconosciute tali solo se non causate da fattori eziopatogenetici noti, e definite ognuna da un insieme di sintomi caratteristici.

Il DSM-IV utilizza quindi una modalità di classificazione gerarchica, dove il criterio eziopatogenetico è prioritario rispetto al criterio sindromico. Questa procedura di classificazione e diagnosi ha una sua logica interna, è coerente con la priorità terapeutica e dovrebbe teoricamente limitare le condizioni di doppia diagnosi. Il problema principale nella clinica è però stabilire se un quadro sindromico è causa o conseguenza dell’assunzione di sostanze: nel primo caso è giustificata una doppia diagnosi, nel secondo no.


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