Doppia diagnosi – Comorbidità

L’IPOTESI DELL’AUTOMEDICAZIONE

di Antonio Floriani

L’ipotesi interpretativa della doppia diagnosi come conseguenza di un’automedicazione impropria, prevede che un paziente psichiatrico possa assumere delle sostanze al di fuori di una prescrizione medica per alleviare la sofferenza soggettiva e le alterazioni di funzionamento che il suo disturbo comporta. La riduzione della sofferenza agirebbe poi come rinforzo e porterebbe all’assunzione ripetuta della sostanza fino a creare un disturbo da uso di sostanze (più frequentemente una vera e propria dipendenza) in comorbidità al disturbo psichiatrico di base.

Il modello dell’automedicazione può essere visto a tre livelli:

1. il primo livello si basa sulla dicotomia tra stati di inibizione e di iperattivazione del SNC: una depressione dell’attività nervosa potrebbe portare all’assunzione di sostanze stimolanti (cocaina, anfetamine); un’iperattivazione potrebbe indurre l’assunzione di sostanze ad azione sedativa (eroina, alcool);

2. il secondo è a livello neurobiologico: esso ipotizza che il comportamento di ricerca e di assunzione di una sostanza sia motivato dalla carenza di un analogo endogeno presente fisiologicamente nel SNC: l’assunzione di una sostanza avrebbe così una funzione compensatoria. Gli oppiacei come l’eroina possono rientrare nel modello dell’automedicazione soprattutto nei disturbi dell’umore (sia di tipo depressivo, sia maniacale, sia misto). Il ricorso a psicostimolanti come la cocaina e le amfetamine può trovare spiegazione nell’utilizzo autoterapeutico durante alcune condizioni depressive dove ci sia un’ipofunzione dei sistemi dopaminergici e noradrenergici (DA e NA). Il modello dell’automedicazione può essere applicato anche alle sostanze ad azione diretta o indiretta sul sistema GABA, che risulta deteriorato nel caso dei disturbi d’ansia; in questo caso le benzodiazepine sono considerate l’intervento autoterapeutico di elezione ed è frequente anche l’utilizzo di alcool. Le poliassunzioni, in particolar modo quelle che vedono come sostanze maggiormente in gioco, eroina, cocaina, alcool e benzodiazepine, possono essere indotte, secondo questa teoria, dai disturbi di personalità dove la compromissione a livello affettivo è maggiore.

3. il terzo livello si basa sull’ipotesi dell’imprinting: essa postula la possibilità che un evento di separazione o perdita, intervenuto in una fase di evoluzione del cervello, abbia modificato il normale sviluppo di alcuni sistemi recettoriali (in particolare quelli degli oppioidi). Questo si tradurrebbe in una difficoltà a realizzare stabili legami di attaccamento e in un rilevante livello di sofferenza soggettiva comune a questa difficoltà. L’assunzione di oppioidi da soli o unitamente ad altre sostanze compenserebbe questo deficit funzionale.

Il modello dell’automedicazione è stato il primo ad essere proposto nell’ambito del problema disturbo primario/disturbo secondario della doppia diagnosi. Generalizzando, si potrebbe considerare ogni abuso di sostanze come la conseguenza di un disturbo psicopatologico. Se così fosse la terapia dei disturbi da uso di sostanze dovrebbe essere solo quella del disturbo psichiatrico di base, ma studi longitudinali hanno dimostrato che in molti casi l’assunzione di sostanze precede la comparsa del disturbo psichiatrico e che quest’ultimo regredisce ad una certa distanza di tempo dalla sospensione della sostanza. Tanto più gravi sono i fenomeni di tolleranza e di carving, tanto più è probabile che l’automedicazione, pur avendo giocato un ruolo iniziale, abbia successivamente perso il suo peso e la sua importanza, assumendo al pari del disturbo psichico primario, un carattere di rilevanza predominante.

Evidenze cliniche e sperimentali indicano che esiste una vulnerabilità individuale all’abuso e alla dipendenza da sostanze, condizionata da determinanti biologici cerebrali. Tutti gli studi epidemiologici condotti sulla popolazione generale concordano nel dimostrare che l’esposizione saltuaria a sostanze classificate come illecite porta a condizioni cliniche di abuso e/o dipendenza in una minoranza di casi (circa il 15-20%). In altri casi l’assunzione di sostanze ha continuato a verificarsi in modo saltuario ed occasionale senza configurarsi in una diagnosi di abuso e/o dipendenza. Inoltre la presenza di un disturbo psichiatrico sindromico aumenta la probabilità di abuso e/o dipendenza da sostanze. Queste osservazioni indicano che esiste un rischio biologico per la dipendenza/abuso da sostanze condizionato geneticamente e modellato da fattori interagenti di origine ambientale. Numerosi studi sperimentali hanno messo poi in evidenza il ruolo fondamentale dello stress attraverso l’azione ormonale: condizioni di stress acuto potenziano la ricerca di sostanze psicoattive; condizioni di stress cronico tendono a mantenere attiva questa ricerca.

 


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