Depressione
· I disturbi depressivi sono una patologia di frequente riscontro.
· Il trattamento di tale patologia può essere effettuata direttamente dal medico di base, a patto che sia disponibile ad un attento colloquio con il paziente al fine di motivarlo al trattamento e rassicurarlo sull’efficacia dei farmaci antidepressivi. E’ inoltre importante che venga sottolineato il tempo di latenza necessario all’estrinsecarsi dell’effetto sull’umore.
· Sono disponibili diverse classi di farmaci per il trattamento di questa patologia, ognuna delle quali può avere un suo campo specifico di utilizzo, effetti collaterali e controindicazioni. Notevolmente diverso è anche il costo del trattamento.
· Il trattamento deve essere prolungato per diversi mesi, almeno sei, una volta raggiunta una soddisfacente risoluzione dei sintomi. Nel caso di depressioni resistenti o di altre condizioni che complicano il quadro depressivo di base, è invece indicato il ricorso alla consulenza psichiatrica.
Indicazioni generali per la prescrizione di un farmaco antidepressivo
E’ nozione comune che i depressi costituiscono una categoria numerosa e di frequente riscontro nella pratica quotidiana del medico di base. E’ pertanto molto importante che egli sia in grado di impostare una prima terapia nei confronti di questi malati. Attualmente sono disponibili farmaci sicuri ed efficaci, tanto che la principale causa del fallimento terapeutico della depressione è la scarsa compliance del paziente al trattamento, piuttosto che la reale inefficacia della cura. trattamento.
L’ottimizzazione della compliance del paziente alla terapia antidepressiva deve essere ottenuta attraverso l’educazione informativa mediante un’informazione esauriente riguardo agli effetti collaterali (come la nausea, la sedazione o la xerostomia), rassicurando il paziente sul fatto che tali effetti, se presenti, di solito recedono dopo 1-2 settimane. e il relativo insorgere di una loro tolleranza nell’arco di 1-2 settimane E’ inoltre molto importante rilevare che perché si sviluppi l’azione terapeutica è necessario attendere dalle due alle quattro settimane dall’inizio del trattamento a dosi efficaci.
E’ d’estrema rilevanza l’efficacia a lungo termine dell’antidepressivo nel prevenire le recidive e la ricorrenza della depressione è di estrema rilevanza. La durata del trattamento non deve essere inferiore ai 4-6 mesi, sia allo scopo di ottenere la risoluzione dell’episodio indice, sia per minimizzare il rischio di recidive. Nei pazienti affetti da depressione ricorrente, a rischio quindi di nuovi episodi, dopo un periodo di trattamento di sei mesi, può essere richiesta necessario proseguire una terapia di mantenimento indefinitamente.
QUANDO E’ NECESSARIO LO PSICHIATRA
Il problema più spesso riferito dai medici di base nel trattamento del depresso è la scarsità del tempo che possono dedicare ai pazienti, quando invece è necessaria una completa raccolta anamnestica sempre correlata ad una rassicurazione sull’efficacia della terapia che si sta impostando. In effetti, una delle maggiori cause d’insuccesso terapeutico è data dalla scarsa compliance e dall’intolleranza all’attesa dell’efficacia della cura. Pertanto è molto importante la chiarezza nella comunicazione al depresso ed ai suoi familiari: la depressione è una malattia multifattoriale, guaribile, ma deve essere trattata anche farmacologicamente per un periodo congruo. Se quindi si dispone di tempo per parlare con il paziente depresso e si ha una buona conoscenza dello stato psichico pre-morboso, è possibile farsi carico personalmente del paziente, una volta accertata la volontà a collaborare nella prosecuzione del trattamento e nell’assunzione della terapia.
Quando invece è opportuno l’invio ad uno specialista?
· Quando al colloquio si verificano l’esistenza d’idee o propositi autosoppressivi. La presenza di queste idee è frequente nei pazienti depressi anche se, fortunatamente, più raramente messa in atto. Nel dubbio, comunque, è meglio l’invio ad uno psichiatra.
· La parola “depressione” è inflazionata e spesso i pazienti ed i loro parenti indicano con tale nome altre patologie di natura psichica. Parlano di depressione ma, al colloquio, emergono idee interpretative persecutorie, “voci”, allucinazioni, disorientamento temporo-spaziale, idee o cerimoniali ossessivi eccetera. Non si tratta evidentemente di una “semplice” depressione ed è meglio che sia curata da specialisti.
Più in generale è opportuno l’invio quando sono presenti o si sospettano altre patologie psichiatriche concomitanti e l’uso di sostanze stupefacenti.
· Quando nell’anamnesi risultano pregressi episodi d’eccitamento maniacale o episodi depressivi con ricovero ospedaliero. Purtroppo tali patologie tendono a recidivare e quindi è più prudente chiedere una consulenza.
· Quando la depressione si presenta molto severa con mutacismo, estrema passività, scarsa o nulla collaborazione. A volte, infatti, dietro tali atteggiamenti si possono celare ideazioni drammatiche.
Quando non si ottiene una risposta ottimale o addirittura non si ha alcun miglioramento dopo almeno due trattamenti farmacologici congrui e regolarmente assunti.
Principali classi di antidepressivi
Gli antidepressivi possono essere classificati farmacologicamente secondo il meccanismo d’azione terapeutica. (tabella 1).
Tale classificazione costituisce un punto di riferimento che consente un miglior orientamento nei confronti del gran numero di molecole antidepressive disponibili.
Poiché secondo gli studi sono tutti egualmente sostanzialmente efficaci in eguale misura, la scelta del farmaco si deve baseare sulla considerazione di sicurezza, tollerabilità, costo e convenienza del rapporto dose-efficacia. Influiscono inoltre fattori quali le interazioni farmacologiche e le condizioni mediche concomitanti.
Inibitori selettivi dela ricaptazione della serotinina
Negli anni ’90 i farmaci di scelta per il trattamento del Disturbo Depressivo Maggiore sono stati gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o SSRI (fluoxetina, fluvuoxamina, paroxetina, sertralina e più recentemente citalopram) per il loro favorevole profilo di sicurezza e la semplicità di somministrazione. (1,2).
Non sono letali in overdose e conducono meno facilmente al drop-out a causa delle reazioni avverse. Gli effetti collaterali più comuni, (più leggeri anche se non necessariamente meno rilevanti rispetto alle altre classi di antidepressivi), sono elencati nella tabella 2. Tutti i composti, ma particolarmente la fluoxetina, possono indurre agitazione e acatisia. Altre reazioni avverse frequenti comprendono nausea (maggiormente con la fluvoxamina) che tende a diminuire dopo la prima settimana con il sopraggiungere del fenomeno della tolleranza, sedazione e tremore (maggiormente con la fluvoxamina e la paroxetina). Sono anche possibili altri effetti neuro-vegetativi quali sudorazioni e diarrea. Inoltre è frequente una disfunzione sessuale: cioè, prevalentemente anorgasmia nelle donne e ritardo nell’eiaculazione e disfunzioni dell’erezione nei maschi. ma anche disfunzioni della erezione.
L’associazione combinazione di un SSRI con un IMAO ha determinato molti eventi avversi, inclusi la sindrome serotoninica ergica che è caratterizzata da modificazioni dello stato mentale dall’ipomania alla confusione e da sintomi somatici quali mioclono, ipertensione, tremore, diarrea. Gli SSRI inibiscono il citocromo P-450 2 D6 (3), in particolare la fluoxetina inibisce potentemente anche il sistema enzimatico P450 2 C9 e può pertanto portare al blocco dell’analgesia da oppiacei, come la morfina. (4).
Inoltre in co-somministazione gli SSRI comportano in cosomministazione un aumento significativo dell’emivita degli antidepressivi triciclici (5),della clozapina (6), carbamazepina (7), alprazolam (8), diazepam (8), aloperidolo (9), per cui possono essere necessarie dosi inferiori di tali farmaci. Una La differenza più importante tra glii vari SSRI risiede nella farmacocinetica. La fluoxetina ha un’emivita significativamente più lunga, 84 ore, (con un metabolita attivo, la norfluoxetina di 146 ore di emivita), in confronto alle 21 ore della paroxetina, e le 26 ore della sertralina.
E’ pertanto necessario attendere 5 settimane di wash-out per la fluoxetina prima di iniziare il trattamento con un IMAO e almeno 14 giorni per gli altri SSRI.
