Dalla tossicodipendenza alla doppia diagnosi
Articolo di Antonio Floriani *
Durante gli anni ’70 del secolo scorso, un nuovo allarmante fenomeno dilagava all’interno delle società occidentali; era quello della tossicodipendenza. Da fenomeno isolato e condiviso da una minoranza di contestatori nell’America degli anni ’60, è dilagato in ogni paese coinvolgendo tutte le classi sociali. Nel 1972 l’eroina apparve in Italia; il malato di droga, come veniva definito allora chi usava sostanze psicotrope tanto da rimanerne dipendente, faceva riferimento ad uno stereotipo che lo indicava come un balordo, privo di volontà, trasandato e sporco, dallo sguardo spento, fastidioso, falso, propenso a commettere reati. Passeranno alcuni anni prima di vedere attivarsi dei servizi e delle strutture con lo scopo di arginare il fenomeno, e sarà il privato sociale a muoversi prima ancora del Pubblico.
Il dilagare del fenomeno nel giro di pochissimo tempo (a cavallo tra gli anni ’70 e ’80) fece sì che tanto gli abitanti delle grandi città metropolitane, quanto dei piccoli paesi, da Nord a Sud, vennero presto a conoscenza del problema costituito dalla droga e da chi ne faceva uso. L’immagine del tossico da strada, dipendente primariamente da eroina assunta per via endovenosa, si diffuse tra la popolazione. Eroina e cocaina erano le due droghe “pesanti”: la prima quella dei poveri, la seconda quella dei ricchi. La prima si iniettava, la seconda si sniffava. Si sapeva che esistevano anche l’hashish e la marijuana che si fumavano negli spinelli, strascico del periodo sessantottino, e si sentiva parlare dell’LSD usato maggiormente dagli artisti; solo i più informati avevano sentito parlare del crack, una sorta di cocaina fumata soprattutto negli States ma in Italia praticamente sconosciuta. Ma era soprattutto di eroina e di cocaina che si parlava, perché di queste si sapeva che il loro uso portava a dipendenza certa e, prima o poi, alla morte. Delle altre droghe, quelle “leggere”, si pensava solo che potessero fare dei danni. Questo si sapeva delle droghe, di questo e solo di queste sostanze la gente parlava.
Negli anni ’70 si prendeva più realisticamente coscienza della gravità del problema: le morti da overdose dilagavano; i centri storici e le stazioni ferroviarie delle grandi città, delle periferie e dei piccoli paesi venivano colonizzati dai tossici, dai loro spacciatori -i pushers– nonché dalle fiale e dalle siringhe che rimanevano a terra -le spade-. Chi era investito da vicino dal problema, ad esempio i familiari, non sapeva spiegarsene il motivo; il mondo cosiddetto normale, identificava il problema come un’inspiegabile piaga della società e indicava come colpevole chi faceva uso di sostanze.
Mentre lo Stato affrontava il fenomeno dal punto di vista legislativo, attuando leggi più o meno punitive per i consumatori di droga, alcuni privati e religiosi diedero vita a delle strutture nelle quali i drogati potevano ricoverarsi per un certo periodo di tempo per affrontare la disintossicazione dalla droga ed essere nuovamente liberi da essa. Ogni comunità, così vennero chiamate, aveva una propria filosofia su cui si basavano le modalità per il recupero dei propri ospiti: programmi educazionali, religiosi e lavorativi che comprendevano aspetti medico-clinici e psicologici.
Con gli anni ’80 una nuova infezione fino ad allora sconosciuta si stava diffondendo tra i tossicodipendenti: l’HIV, virus letale ed incurabile che avrebbe di lì a poco decimato la popolazione eroinomane. Gli appelli della comunità scientifica alla popolazione tossicodipendente erano rivolti ad evitare lo scambio di siringhe; ma la morte colpiva, e chi arrivava in comunità era spesso in AIDS conclamata. Di quelli che uscivano disintossicati dalle comunità, in molti, la maggior parte, tornava alla vita di prima; alcuni diventavano alcoolisti e pochi, pochissimi, erano quelli che continuavano a rimanere liberi dalle sostanze anche terminato il programma comunitario.
Il fronte di chi aiutava i malati di droga si divise in due, con sfumature e toni che si rifacevano tendenzialmente alle due correnti politiche dominanti: da una parte la sinistra proponeva un approccio tendenzialmente assistenzialistico che prevedeva, tra l’altro, la politica della cosiddetta riduzione del danno (somministrazione di siringhe sterili, possibilità di ricovero notturno, servizi mensa, distribuzione di preservativi e consigli su come ridurre i rischi di overdose e di contagio); dal fronte opposto, la destra individuava nella forza di volontà del drogato la possibilità di superamento della dipendenza e indicava in leggi più severe e in tecniche coattive l’opportunità per curarsi all’interno delle comunità terapeutiche. La quasi totalità delle strutture terapeutiche abbracciò parzialmente una di queste due linee di pensiero, aderendo successivamente al Coordinamento Nazionale delle Comunità d’Accoglienza (CNCA) o alla Federazione Italiana delle Comunità Terapeutiche (FICT). Proprio di Genova erano i due membri fondatori e presidenti di queste due realtà: Don Andrea Gallo della Comunità di San Benedetto al Porto e Bianca Costa del Centro di Solidarietà di Genova.
Era evidente come la tossicodipendenza fosse ora riconosciuta come un fenomeno estremamente complesso e delicato, più di quanto inizialmente esso potesse sembrare, e che non bastavano disintossicazioni, assistenza e buona volontà per guarire. Mentre l’Italia testava strategie pionieristiche per il problema droga, altri paesi tra i quali gli Stati Uniti, potevano già vantare una grossa esperienza di tecniche e metodi in materia. Fu così che alcuni italiani, armati di buona volontà e spirito volontaristico, si documentarono, studiarono, visitarono e copiarono i programmi terapeutici che vantavano la maggior percentuale di successi nei paesi d’oltre Oceano. Parallelamente, sorgevano nelle aree urbane dei gruppi (detti poi di auto-aiuto) sullo stile di un sistema anch’esso americano che prevedeva la libera associazione di persone tossicodipendenti e/o alcooldipendenti. Erano gli Alcoolisti Anonimi e i Narcotici Anonimi, immediatamente seguiti da altri gruppi con filosofie analoghe, tra cui i Club degli Alcolisti in Trattamento (CAT), che si differenziavano a seconda del coinvolgimento o meno dei familiari, del diverso significato che veniva dato alla dipendenza, dell’età dei soggetti partecipanti.
Vennero così importati vari metodi di cui i più importanti erano quello Udolin e quello dei Dodici Passi. Essi proponevano filosofie filo-scientifiche che spiegavano la dipendenza da sostanze in base a fattori differenti, più o meno rilevanti, tra cui la volontà, la biologia, la genetica, la psicologia o le condizioni ambientali. Conseguentemente anche i programmi di recupero prevedevano metodologie maggiormente improntate sull’uno o sull’altro di questi aspetti. Rare erano le scuole di pensiero che accettavano come causa principe della tossicodipendenza la multifattorialità degli elementi sopra indicati, e nessuna di esse proponeva una eventuale matrice di tipo psichiatrico se non per singoli casi chiaramente evidenti.
Vista l’inefficacia dell’effetto deterrente di una normativa sul consumo di droghe, anche lo Stato iniziò ad interessarsi al problema dal punto di vista della cura. I Centri di Salute Mentale (CSM), strutture vicarianti il vuoto legislativo seguito alla chiusura dei manicomi con la legge 180 del 1978 (legge Basaglia), divennero le prime strutture di riferimento per chi faceva uso di droga. Operatori fino ad allora abituati a trattare con schizofrenici e psicotici gravi, si trovarono improvvisamente a dover fronteggiare un’utenza assolutamente sconosciuta prima di allora. L’utilizzo dei neurolettici, degli antidepressivi e degli ansiolitici che permetteva la riduzione della sintomatologia negli psicotici, non aveva alcun effetto sui malati di droga, se non quello di aggiungere alla dipendenza primaria anche quella da psicofarmaci.
Nonostante gli sforzi rivolti alla terapia della tossicodipendenza e l’insorgere di molte comunità con diversi metodi riabilitativi, la complessità del fenomeno rimaneva elevata. Inoltre, l’insieme di molti fattori dipendenti in modo relativo e variabile sia dalla sostanza o dalle sostanze d’abuso, sia dal soggetto che ne faceva uso, metteva in forte crisi il mondo scientifico. Infatti, il soggetto dipendente che giungeva in comunità o al servizio pubblico, aveva sì modificato negli anni di uso di droga le proprie abitudini la propria vita e le modalità relazionali, ma non bastava riproporgli uno stile di vita “sano” per liberarlo definitivamente dal problema.
Alla fine degli anni ’70 la comunità scientifica si animava di teorie sulla tossicodipendenza che rispecchiavano le scuole di pensiero dei loro ideatori. Trascorrono caldissimi gli anni ottanta, le comunità di recupero sorgono e si confrontano sui vari metodi operativi. Quelle in grado di garantire degli standard di qualità, sia per quanto riguarda la tipologia di programma (terapeutico o lavorativo), sia dal punto di vista di adeguatezza delle strutture, trovano convenzione con lo Stato e vengono a costituire il cosiddetto Privato Sociale e le ONLUS (Organizzazioni Non Lucrative a Utilità Sociale)
A cavallo degli anni ’70 e ’80 faceva la comparsa in Italia un farmaco in cui alcuni addetti ai lavori (quelli più propensi alle prescrizione farmacologiche) investirono fortemente: era una sostanza proveniente anch’essa dagli Stati Uniti, un derivato sintetico dell’oppio, capace di sostituirsi all’eroina, somministrato sotto forma di sciroppo ed apparentemente privo di danni: il metadone. L’uso che se ne fece in Italia durante quel periodo fu notevole. Alla stragrande maggioranza degli eroinomani seguiti dai servizi, veniva prescritto metadone con posologie variabili dai 20 ai 120 mg/die e spesso anche oltre. Ai tossicodipendenti che giungevano in crisi d’astinenza nei pronto soccorsi veniva immediatamente somministrato metadone, senza che necessitasse alcun tipo di anamnesi. La teoria prevedeva che l’oppioide, una volta assunto in quantità elevate, tali da pareggiare gli effetti dell’assunzione di eroina, potesse sostituirsi completamente a questa, per poi, gradualmente, essere sospeso. Era il cosiddetto programma a scalare.
All’inizio degli anni ‘90, su emanazione dei Centri di Salute Mentale, sorgevano le prime strutture pubbliche dedicate in modo esclusivo alle tossicodipendenze: i Ser.T. (legge 162/90). Godendo le singole unità territoriale di una forte autonomia (ciascun responsabile detta anche le linee guida della struttura che dirige), i Ser.T si distinguono per le diverse modalità di intervento a livello locale. L’effetto dell’autonomia operativa, se da un lato permetteva una maggiore adattabilità al territorio, dall’altro creava un’immagine a macchia di leopardo dell’Italia ed a volte all’interno delle stesse città. Sull’utilizzo del metadone, questa disomogeneità era evidentissima e ciascun ambito territoriale si caratterizzava per il tipo prevalente di intervento proposto (farmacologico piuttosto che non; a scalare versus a mantenimento).
Dopo qualche anno, però, anche il metadone che aveva dato all’inizio molte speranze, si rilevò solo in parte utile e comunque non adatto alla totalità dei soggetti afferenti ai servizi per le tossicodipendenze. Infatti molti utenti riferivano che, una volta scalato, le crisi di astinenza erano peggiori e più durature rispetto a quelle da eroina; ma soprattutto, durante la fase di scalaggio del metadone, la quasi totalità degli assistiti riprendeva l’uso di eroina e spesso a quantitativi maggiori rispetto al passato. Inoltre, assieme al metadone, avveniva molto spesso l’assunzione contemporanea di eroina, psicofarmaci ed altre droghe. Il mercato nero di metadone dilagava, spacciato con varie modalità: in parte nelle stesse confezioni con cui veniva distribuito, in parte riciclato dalle bocche di chi fingeva di assumerlo ma in realtà non lo ingeriva. Lo stesso accadeva per alcuni psicofarmaci che, sfruttando il loro effetto ipnotico, erano in grado di indurre lo sballo nei tossicomani e venivano pertanto smerciati insieme alle droghe: erano il Minias, l’En, il Darkene, le Roipnol.
I due fronti di coloro che volevano curare la malattia droga erano sempre più netti: da una parte chi continuava a sostenere l’utilità assoluta del metadone convertì la maggior parte dei programmi a scalare in programmi a mantenimento, suggerendo dosaggi sufficientemente alti da coprire completamente il craving da eroina. A questo fronte appartenevano molti operatori del servizio pubblico, i tossicodipendenti più incalliti che vedevano aumentarsi le dosi di metadone ad ogni minaccia di ricorrere alla droga, nonché le case farmaceutiche. Dall’altro fronte, quello anti-metadone, si schieravano molti operatori delle comunità terapeutiche e i loro utenti che, nella speranza di una vita senza droghe, constatavano l’incompatibilità tra il metadone ed ogni tipo di attività e relazione sociale normale.
Giungevano gli anni ’90 ed altri farmaci facevano la loro comparsa in Italia. La sperimentazione farmacologia prevedeva che, se un agonista oppioide non aveva raggiunto i risultati prospettati, potesse essere un antagonista quale il naltrexone, a colmare le lacune terapeutiche del metadone. Con analogia all’Antabuse per l’alcool (in realtà un revulsivante), il naltrexone prese rapidamente campo con i nomi commerciali di Antaxone, Narcoral, Narcanon. A chi lo assumeva veniva spiegato che, qualora avesse assunto eroina, non avrebbe provato nessuno degli effetti ricercati dalla droga. E così, in parte, era. Ma ci volle ben poco a capire che chi non poteva far a meno degli effetti dell’eroina, bastava sospendesse l’assunzione della pastiglia di naltrexone per ritornare alla vita di prima. La notizia, come sempre accade nel mondo tossico, girò rapidamente e fu così che tante mamme, mogli e fidanzate, falsamente rasserenate da finte assunzioni di pastiglie bianche, smisero di credere anche in quella sostanza magica che avrebbe di lì a breve risolto la malattia dei propri cari.
Mancava un farmaco a concludere l’epoca della sperimentazione farmacologia anti-droga che fosse il risultato dell’integrazione tra il vecchio metadone ed il più recente naltrexone; un farmaco agonista-antagonista, o più correttamente come esso divenne nella realtà, un agonista-antagonista parziale. Fu così che venne riscoperta e reintrodotta sul mercato la buprenorfina, molecola conosciuta sin dai tempi della guerra col nome di Temgesic, farmaco noto a chi aveva avuto a che fare con l’assistenza a mutilati, sofferenti cronici e malati terminali. Così, nei primi anni del nuovo secolo, iniziò una rapidissima sperimentazione di quello che venne commercializzato col nome di Subutex, una piccola pastiglia monodose da assumere quotidianamente. I suoi somministratori, operatori dei Servizi, ne pubblicizzavano doti particolari tra cui il basso dosaggio impiegabile, un’emivita atta a coprire l’intera giornata, la capacità di annullare gli effetti di un’eventuale assunzione di eroina, nonché lievi sintomi astinenziali in caso di sospensione. Inoltre, la tecnica di somministrazione da parte del servizio pubblico prevedeva l’affidamento di una quantità di prodotto sufficiente per l’intera settimana ed anche oltre. Ciò permetteva di eliminare le lunghe code giornaliere dinanzi ai centri di distribuzione del metadone, dislocati in prossimità dei Ser.T e degli ospedali, diventati negli ultimi anni sede di episodi illegali e fulcro di molti problemi. Dopo qualche anno di sperimentazione, pure il Subutex non si rivelò la panacea della malattia droga: molti utilizzatori alternavano l’uso di Subutex a quello di metadone e a quello di eroina; altri riprendevano a far uso di eroina e basta; altri ancora assumevano cocaina.
Nel 1986 un’indagine statistica parla di una popolazione tossicodipendente presa in cura presso il Servizio Pubblico con età media di circa 23 anni. Lo stesso esame nel 1998 vede alzarsi l’età media a 28 anni e nel 2006 a 33 anni.
Ai farmaci anti-droga si deve riconoscere il merito d’aver tenuto in vita -seppur in stato di dipendenza- tante persone che, diversamente, sarebbero andate incontro a morte per overdose o a malattie correlate tanto alla sostanza, quanto alla modalità d’assunzione endovenosa. Le politiche di riduzione del danno parallelamente applicate, hanno notevolmente ridotto il dilagarsi di infezioni come quelle da HIV e da epatite virale B e C. Rimane tuttavia il dubbio se un utilizzo spesso massivo dei farmaci sostitutivi oppioidi (metadone e Subutex) variabile da città a città, da servizio a servizio, possa aver protratto -spesso a vita- la dipendenza chimica di soggetti che, diversamente, sarebbero probabilmente stati indotti dall’assenza di misure assistenzialistiche alla disintossicazione ricorrendo a programmi terapeutici di altra natura. Anche l’aumento esponenziale dell’uso di cocaina che si ebbe con gli anni ’90, la diminuzione del suo prezzo ed una più facile reperibilità, fa sorgere il dubbio se un adattamento del mercato illegale verso questa sostanza non sia stato indotto proprio dalla minor richiesta di eroina da parte dei soggetti in terapia sostitutiva oppioide.
Mentre inizialmente era l’eroina, in Italia, a suscitare il massimo interesse sul problema droga, con gli anni ’90, unitamente all’incremento dell’uso di cocaina, fu l’avvento delle droghe sintetiche a modificare profondamente il panorama della dipendenza da sostanze. Anche l’interesse del mondo scientifico e politico iniziò ad allargarsi nei confronti di tutte le droghe, mentre le strutture di recupero vedevano venir meno l’utilità dei propri programmi terapeutici ormai protocollati e standardizzati per pazienti quasi esclusivamente eroinomani. A presentarsi agli operatori dei servizi erano sempre più giovani e giovanissimi che poco avevano a che fare coi soggetti tossicodipendenti con cui fino ad allora si era abituati a trattare. Erano i consumatori delle cosiddette nuove droghe, le droghe sintetiche, da discoteca, gli acidi, spesso in poliabuso con cocaina e cannabis, ma anche con eroina e altre droghe sintetiche. Per loro a nulla sarebbero serviti i farmaci utilizzati nel recupero degli eroinomani. Non solo; le condizioni economiche, sociali e lavorative di questi soggetti non erano affatto sovrapponibili alla media degli utenti tradizionali. Erano giovani, spesso studenti, provenienti da famiglie tra loro diversissime. Se la disomogeneità operativa di Ser.T dava origine a confusione tra gli utenti e creava conflittualità tra parte degli operatori, come rovescio della medaglia ciò permise in taluni casi la specializzazione in particolari settori che riguardavano i problemi emergenti (droghe sintetiche, alcool, gioco d’azzardo, ecc.). Anche le comunità terapeutiche dovettero rivedere l’applicazione delle tecniche che fino ad allora avevano dato i miglior frutti e che, evidentemente, non funzionavano per una popolazione di questo tipo. Fu così che accanto ai programmi tradizionali ovvero residenziali, strutturati in fasi e la cui durata superava spesso l’anno e mezzo, sorsero programmi specifici, diurni e a breve termine. Nello stesso periodo, il senso di impotenza degli operatori derivante da scarsi successi terapeutici di qualsivoglia programma riabilitativo, ambulatoriale o comunitario, pubblico o privato, farmacologico e non, suggeriva posizioni più moderate e portava ad un confronto più costruttivo tra chi operava nel settore. Oltre che a livello locale, lo scambio di informazioni e dati avveniva in modo sempre più esteso, sia a livello nazionale (v. Congresso Nazionale delle Tossicodipendenze, tenutosi a Genova nel 1999), sia mondiale. Un dato preoccupante veniva segnalato in modo pressoché ubiquitario: si trattava dell’incremento esponenziale di problematiche di tipo psichico tra i giovani tossicodipendenti, tanto tra quelli afferenti ai servizi, quanto tra quelli ospitati nelle comunità. A chi chiedeva aiuto per problemi di droga, venivano diagnosticate pressoché costantemente nevrosi gravi, psicosi e disturbi di personalità che spesso, però, si manifestavano solo in tempi successivi alla presa in carico o alla disintossicazione. È così che nel giro di brevissimo tempo iniziano a diffondersi due nuovi termini: è iniziata l’era della doppia diagnosi, della comorbidità psichiatrica.
NOSOGRAFIA
Dalla prima edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) del 1951, la diagnosi di disturbo da uso di sostanze ha subito un’interessante trasformazione. Nel DSM-I, “l’addiction” -ovvero la tossicomania- era classificata come un disordine di personalità di tipo sociopatico e l’alcool era la sola specifica sostanza d’abuso considerata. Nel 1957 l’Organizzazione Mondiale della Sanità propose una distinzione tra tossicomania ed abitudine. Nel DSM-II (1968) i Disordini di Personalità includevano la dipendenza da sostanze e una categoria separata per l’alcoolismo. La diagnosi richiedeva «prove di un uso abituale o un chiaro bisogno della sostanza», ma i «sintomi di astinenza» non costituivano l’unico criterio per porre diagnosi di dipendenza. La cocaina infatti veniva riportata come una sostanza che non provocava una sintomatologia astinenziale. Nel 1980, il DSM-III considerava i Disturbi da Uso di Sostanze come una nuova classe diagnostica che si occupava dei cambiamenti comportamentali associati ad un uso regolare di sostanze agenti sul Sistema Nervoso Centrale. In base alla gravità del disturbo, si parlava di Abuso di Sostanze o di Dipendenza. In particolare la definizione di Dipendenza era strettamente collegata alla presenza dei fenomeni della tolleranza e dell’astinenza. La classificazione del DSM-III aveva una impostazione prevalentemente descrittiva, privilegiando la diagnosi “di stato” [1] . Il DSM-III-R (1988) chiarì alcuni di questi punti introducendo il concetto di Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive. Nel 1994 il DSM-IV riclassifica questi disturbi in Disturbi Correlati all’Uso di Sostanze. Con il DSM-IV, dunque, l’abuso di sostanze viene ancor più ad assumere un ruolo integrato nell’ambito dei Disturbi Mentali. I Disturbi Correlati all’Uso di Sostanze possono essere suddivisi in due gruppi: Disturbi da Uso di Sostanze (Abuso e Dipendenza) e Disturbi Indotti da Sostanze (Intossicazione, Astinenza, Delirium, Demenza Persistente, Disturbo Amnestico Persistente, Disturbo Psicotico, Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia, Disfunzione Sessuale, Disturbo del Sonno). Il DSM-IV raggruppa 11 classi di sostanze d’abuso: alcool, amfetamine, caffeina, cannabis, allucinogeni, inalanti, nicotina, oppiacei, fenilciclidina (PCP), sedativi, ipnotici ed ansiolitici.
* Antonio Floriani è medico psicoterapeuta, Direttore del Centro LiberaMente di Genova. Esperto in dipendenze e comportamenti d’abuso, lavora da molti anni, a diversi livelli, nel settore. Per informazioni o per fissare un appuntamento, contattate il Centro LiberaMente o scrivete all’indirizzo antonio.floriani@centroliberamente.it
